Восстановить мышцы массажем


Введение (часть 1)
Понятие контрактуры
Стадии развития контрактур
Классификация контрактур
Механизм развития контрактур
Анкилоз
Введение (часть 2)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 1)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 2)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 3)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 4)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 5)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 6)
 Тактика лечения средствами ЛФК 
 Список литературы 


Введение

Травмы нижних конечностей – одна из частых причин временной нетрудоспособности, а в ряде случаев – и инвалидности больных. По данным ЦИТО (1996), травмы нижних конечностей составляют более 55% всех травм, большую часть которых составляют переломы. Перелом – сложный морфологический комплекс, обусловленный как нарушением непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих к ней мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов; разрывается надкостница, нередко страдает параартикулярный связочный аппарат [30].

Лечение переломов сводится к временной рациональной лечебной иммобилизации (гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез), целью которой является создание благоприятных условий для консолидации костных фрагментов [30]. Обездвиженность конечности влечет за собой ряд осложнений. Так, нередко после переломов нижних конечностей наблюдаются ограничения амплитудных характеристик (контрактуры) коленных суставов. Контрактуры являются наиболее частым и заметным следствием обездвиженности конечности в иммобилизационном периоде. Одной из основных задач постиммобилизационного периода при реабилитации больных с повреждениями нижних конечностей является "борьба" с контрактурами.

Лечение контрактур наталкивается на ряд трудностей. При лечении контрактур суставов нижних конечностей врачи сталкиваются с единством противоположностей: поврежденный сустав, с одной стороны, требует продолжительного покоя для заживления, а с другой – ранних движений для восстановления нормальной функции. Чем скорее начнутся движения в пораженном суставе, тем скорее восстановится его функция. Это обусловлено тем, что движения в суставах поддерживают физиологический тонус мышц, препятствуют их атрофии, образованию спаек, облитерации суставной щели, оссификации суставных тканей, предупреждают контрактуры в суставах [38].

Длительная иммобилизация может помешать восстановлению функции сустава: за неделю иммобилизации мышцы теряют до 20% своей силы; после шести недель иммобилизации суставная сумка делается жесткой до такой степени, что требуется приложить десятикратное усилие для выполнения какого-либо движения; после восьми недель иммобилизации жизненно важный суставной хрящ на концах костей может больше никогда не вернуться к нормальному функционированию; после восьми недель иммобилизации связки могут терять до 40 % своей прочности и могут потребоваться годы для восстановления функции сустава [34].

Объем движений в суставе восстанавливается в основном в период времени до 1 года [38]. В дальнейшем значительного увеличения объема движений в суставе не происходит. И при отсутствии соответствующего лечения может наступить анкилоз сустава – полная утрата его подвижности [42]. Однако продолжительность иммобилизации при переломах костей нижних конечностей зачастую исчисляется месяцами, что неизбежно ведет к стойкому ограничению подвижности в суставах нижних конечностей и требует продолжительного комплексного лечения, ведущей частью которого является кинезотерапия – лечение движением. Именно средства и методы ЛФК, рационально сочетаемые между собой, играют основную роль в лечении контрактур коленного сустава.

Принципы функционального (средствами ЛФК) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимозависимы и взаимосвязаны; противопоставления их друг другу недопустимы. Среди различных лечебных воздействий, применяемых с целью восстановления функций опорно-двигательного аппарата, наибольшим терапевтическим воздействием обладает ЛФК. Она же играет большую роль в профилактике функциональных нарушений со стороны внутренних органов и органов опоры и движения.

Существует множество работ, посвященных профилактике контрактур в коленном суставе [3, 22, 40, 41 и др.]. Лечению контрактур также посвящено немало трудов [38, 52 и др.). Практически все авторы говорят о ведущей роли ЛФК в лечении травматологических больных. Однако конкретная информация о лечении контрактур средствами ЛФК встречается редко [2, 34, 39]. Причем, как правило, она заключается лишь в перечислении задач и средств ЛФК. Среди авторов, предлагающих методики применения средств ЛФК нет единогласия. В частности, мы выяснили, что существенно различаются мнения о сочетании упражнений на подвижность суставов и силу мышц, окружающих данный сустав при лечении контрактур коленного сустава.

 Понятие контрактуры

На протяжении десятилетий иммобилизация конечностей остается одним из незыблемых принципов лечения переломов трубчатых костей. Временная обездвиженность сустава ведет к ограничению его подвижности – контрактуре. Контрактурами сопровождается подавляющее большинство повреждений опорно-двигательного аппарата. Контрактура (contractura – сужение; contrano – стягиваю (лат.)) – ограничение амплитуды пассивных движений в суставе при непроизвольном характере этого ограничения [5]. Естественно, каждое ограничение пассивной подвижности в суставе сопровождается ограничением и активных движений в нем. Помимо ограничения движений в суставе, для любой контрактуры характерен еще один симптом: рано наступающая атрофия мышц, которая проявляется в уменьшении размеров, силы и выносливости [5, 36, 49].

И еще одна характерная особенность: отсутствие или недостаточность осевой нагрузки при травмах нижних конечностей приводит к развитию остеопороза – снижению плотности кости в результате уменьшения количества костного вещества и потери кальция костями [9, 36, 41].

Одним из частых осложнений после травм коленного сустава, наблюдаемых в постиммобилизационном периоде, является развитие деформирующего артроза – дегенеративно-дистрофического поражения сустава, проявляющегося, прежде всего дегенерацией суставного хряща. Хрящ теряет свою эластичность и структуру. Характерны боли при ходьбе, увеличение окружности сустава за счет костных разрастаний, местного отека тканей мышцы и выпота, ограничение движений, гипотрофия мышц [31].

Нельзя не остановиться и еще на одном последствии травмы – отеке. Развитие травматического отека обусловлено разнообразными расстройствами кровообращения (нарушение циркуляции крови и лимфы, кровоизлияния), воспалительной реакцией, изменением проницаемости капилляров в результате прямой механической травмы, воздействия гистаминоподобных продуктов размозжения тканей и др. (Я.Рапопорт,1945). Отек сдавливает мелкие сосуды, вызывая тем самым нарушение микроциркуляции, ухудшение метаболических процессов в тканях, усиливая явление гипоксии тканей [20]. Травматический отек сохраняется нередко чрезвычайно длительное время даже после ликвидации основных последствий травмы (Я.Рапопорт,1945).

Стадии развития контрактур

В развитии акинематических контрактур выделяется несколько стадий (О.В.Недригайлова, 1973):
Неврогенная стадия.
В связи с бездеятельностью конечности в ЦНС образуются стойкие очаги возбуждения, посылающие импульсы на периферию. В тканях конечностей происходят биохимические сдвиги.
Миогенная стадия.
Нарушение биохимических процессов и неврогенная реакция обусловливают изменения в коллоидальном состоянии мышечной ткани (изменение окрашиваемости, атрофия, дегенеративные изменения).
Миодесмогенная стадия.
Наступает резкое уменьшение веса и объема конечности, появляются дегенеративные изменения в мышцах.
Артрогенная стадия.
Капсула сустава сморщивается и утолщается, суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность. В последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой. Также происходит сморщивание фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично замещает собой мышечную ткань. Рубцы спаивают сухожилия и др. мягкие ткани с костями. Возникают так называемые "третьи точки фиксации", которые являются стойким препятствием к движению в суставе [5]. 

 

Классификация контрактур

Контрактуры могут быть:
первично-травматические контрактуры, обусловлены рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от поврежденных тканей;
болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте;
мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративно-дистрофических изменениях в мышцах или же вызываемые приращением части мышцы к костям;
рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования рубцов с вовлечением в них кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц;
артрогенные контрактуры (суставные), наблюдаемые при атрофически-дегенеративных изменениях в тканях суставов;
остеогенные контрактуры (костные) обусловлены деформацией костей, резко ограничивающей объем движений.

Классификация контрактур [40]:
дерматогенные – кожные, образовавшиеся вследствие стягивания кожных покровов;
десмогенные – сморщивание апоневрозов;
тендогенные – укорочение сухожилий;
миогенные – укорочение и рубцы в мышцах.

Существуют и такие виды контрактур [45]:
неврогенные (церебральные и спинальные, рефлекторные, паретические);
психогенные (истерические).

Контрактуры суставов могут развиваться после ожогов, закрытых и открытых переломов, повреждений мышц, сухожилий, нервов, сосудов и т.д.[21].

Чаще всего контрактуры бывают смешанными, т.к. контрактура, возникшая вначале в результате изменений в одной ткани (миогенная, неврогенная), в последующем приводит к вторичным изменениям в тканях сустава (связки, суставная капсула и др.).

А.А.Корж (1979) поясняет это следующим образом: "Возникшая в начале изолированная (в смысле поражения одной какой-либо ткани) контрактура со временем постепенно переходит в смешанную, т.к. длительная иммобилизация сустава, порочная установка конечности в целом, а также распространение патологического процесса не могут бесследно пройти для тканей сустава, окружающих мышц, связок, сухожилий. При пассивной контрактуре, при которой всегда имеются значительные местные поражения, в патологический процесс вовлекаются, естественно, и нервные окончания, что может создать длительный очаг ирритации. Болевые раздражения, стойкое вынужденное положение конечности и другие факторы вызывают рефлекторную защитную реакцию, проявляющуюся рефлекторным сокращением мышц, что приводит к дальнейшей иммобилизации сустава". Изолированные контрактуры встречаются только на ранних стадиях развития [45].

Основные типы контрактур (по характеру ограничения подвижности) – сгибательная (флексорная) – нарушение разгибания сустава и разгибательная (экстензорная) – нарушение сгибания; возможны ограничения и других движений – вращательных, боковых: приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные) [21, 42]. Не существует зависимости сроков восстановления функции сустава от сгибательного или разгибательного характера контрактуры [38].

Выделяют комбинированные контрактуры [21, 42]: например, сгибательно-разгибательная (в этом случае произвести разгибание и сгибание до нормы невозможно).

 

Механизм развития контрактур


В основе патогенетических механизмов последствий травм лежат главным образом нарушения афферентации от иммобилизованной конечности. Эти нарушения связаны не только с уменьшением миорецепции, но и с изменением ее. В результате в центрах возникает патологический очаг, состоящий из пунктов возбуждения и торможения, особенно последнего. Это приводит к тому, что высоколабильные мотонейроны спинного мозга приходят в состояние повышенной возбудимости и как следствие этого возникают контрактуры иммобилизованных мышц.

При длительной иммобилизации конечности происходит постепенное затухание афферентной импульсации, возникает функциональная моторная денервация. Так возникают функциональные, а затем и морфологические изменения на периферии – в мышцах и суставах иммобилизованной конечности. Все эти изменения являются результатом не только иммобилизации, но и локального влияния травмы. При травме повреждается непосредственно (или вследствие отека и повышения внутритканевого давления) мышечная и сухожильная ткань и нарушается нормальная функция рецептивных полей конечности. Возбуждение миорецепторов сопровождается гипертонусом мышц. При длительном раздражении сухожильных рецепторов происходит угнетение мотонейронов.

Иммобилизация конечности и, по-видимому, в меньшей степени, предшествовавшая ей травма формируют очаг застойного возбуждения в ЦНС, который оказывает патологическое воздействие на сосудодвигательный и другие вегететивные центры. Наличие болевых импульсов и дефицит проприорецепции являются, по-видимому, решающим фактором наблюдаемых явлений.

Несомненно, что иммобилизация конечности вносит изменения в кинестетическую импульсацию и тем самым в функциональное состояние моторного анализатора. Следует рассматривать иммобилизацию не как выключение кинестезии, а как своего рода раздражитель. Мы полагаем, что афферентные импульсы с рецепторов мышечно-суставного аппарата могут быть сведены к минимуму при среднем положении конечности. Если же суставу придается крайнее положение, то те мышцы, которые при этом растянуты, становятся источником мощной и длительной афферентной импульсации [18].

Восстановление двигательной функции зависит в первую очередь от состояния мышц поврежденной конечности. Чем лучше выражена сократительная способность мышц, тем скорее происходит восстановление активных движений в суставе [38].

 А.А.Корж (1979) считает, что контрактура – состояние не стабильное, а динамичное и без проведения специальных лечебно-профилактических мероприятий склонная к ухудшению, прогрессированию. Лечение контрактур требует систематического и упорного труда. Прогноз лучше, чем "моложе" контрактура, т.к. ткани в таких случаях более податливы [37].

 

Анкилоз

Стойкая контрактура любого происхождения при отсутствии лечения может нарастать вплоть до полной утраты подвижности сустава (анкилоз) [42].

В свою очередь, анкилоз различают на:
костный – при котором неподвижность в суставе обусловлена костным сращением сочленяющихся суставных концов. При костном анкилозе костные балки переходят через зону бывшей суставной щели, соединяя суставные концы костей в одно целое; суставная щель, как правило, отсутствует;
фиброзный – возникающий в результате фиброзных, рубцовых спаек между суставными поверхностями. При фиброзном анкилозе суставная щель обычно видна;
внесуставной – когда причиной неподвижности в суставе является внесуставное образование костного сращения между сочленяющимися костями или окостенение окружающих сустав мягких тканей при сохранившейся суставной щели. 

 

Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (2)

Характер контрактуры и деятельность человека 
Ригидность
Причины возникновения контрактур
Анатомия коленного сустава
Биомеханика коленного сустава


Характер контрактуры и деятельность человека

Трудоспособность больного с контрактурой определяется не только типом и степенью, но и местоположением контрактуры. Так, значительное ограничение сгибания колена лишь нарушает походку, а рукой, почти не сгибающейся в локте, человек не может даже застегнуть на себе одежду, поднести ложку ко рту. И наоборот: резко сгибательная контрактура колена делает больного калекой, а при согнутом малоподвижном локтевом суставе возможно выполнение многих видов работы [42].

Интересно мнение Г.П.Расторгуева (1977). Он замечает: "Из-за полной обездвиженности организм страдает во много раз больше, чем от потери какой-то своей части, например, ног". Функционально выгодным положением для коленного сустава является сгибание его под углом 170-175° [45].


Ригидность

При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ограничения ее и характера изменений, нарушающих нормальную подвижность суставов, помимо контрактуры и анкилоза, различают и следующее состояние – ригидность. Ригидность – это сохранение качательных, чуть заметных (не более 5°) движений в суставе. Ригидность обусловлена развитием обширных рубцовых тканей на фоне измененных суставных поверхностей. От фиброзного анкилоза она отличается только тем, что в суставе сохраняются качательные, очень незначительные движения.

Причины возникновения контрактур

Наибольшие ограничения движений наблюдаются при внутрисуставных и околосуставных переломах в пораженных суставах. При диафизарных переломах ограничение движений возникает в суставах, расположенных ниже места перелома. Характер ограничения движений зависит не только от травмы, но и от видов и сроков иммобилизации [49].

Приведем средние сроки иммобилизации при некоторых травмах и повреждениях нижних конечностей: диафизарные переломы бедра – 3 мес.; переломы мыщелков бедренной или большеберцовой костей – 1,5-2 мес.; переломы надколенника – 4-6 нед.; травмы связочно-сумочного аппарата коленного сустава: боковые и крестообразные связки – 4-6 нед.; мениски – 6-8 дней [44].

Порой сам перелом не так опасен и сложен, как его осложнения и сопутствующие повреждения [30].

Травмы нижних конечностей, предполагающие иммобилизацию коленного сустава [30]:
Перелом бедра диафизарный.
Возникает чаще при прямом приложении травмирующей силы. Переломы бедра сопровождаются значительным повреждением мягких тканей, кровопотерей, выраженным болевым синдромом и опасны развитием травматического шока, жировой эмболии. Смещение фрагментов для разных уровней перелома различное. Проксимальный отросток при переломах в верхней и средней трети устанавливается в положении отведения, сгибания и наружной ротации, обусловленных действием подвздошно-поясничной, средней, малой ягодичных мышц и отводящих мышц бедра. Чем выше перелом, тем значительнее отведение и сгибание центрального отломка. Смещения дистального отломка обусловлены тягой двусуставных мышц (по длине) и приводящих мышц (кнутри).

При переломах в нижней трети бедра проксимальный отломок вследствие тяги приводящих мышц и сгибателей бедра смещается кнутри и располагается кпереди от периферического. Короткий нижний отломок при надмыщелковом переломе бедра вследствие тяги икроножной мышцы может настолько повернуться кзади, что создается реальная угроза повреждения сосудисто-нервного пучка. Сместившиеся отломки при переломах диафиза бедра часто внедряются в мягкие ткани. Возникает интерпозиция мышц, препятствующая репозиции и приводящая к неправильному сращению или несращению. Мощные мышечные массивы, окружающие бедренную кость, создают значительные трудности при консервативном лечении. Среди осложнений диафизарных переломов бедра на уровне нижней трети причиной первичной инвалидности в 5-8% случаев являются разгибательные контрактуры. В их генезе главная роль принадлежит четырехглавой мышце бедра и нарушению скользящего аппарата передней поверхности коленного сустава. Травма фасций, сухожилий и мышц, обширные кровоизлияния, повреждение надкостницы и кости на фоне обездвиживания приводят к спаянию разных тканей между собой. Возникает мышечно-соединительнотканный конгломерат, нередко спаянный с костью (миофасциотенодез).

Перелом мыщелков бедра.
Относится к внутрисуставным повреждениям. Механизм травмы обычно прямой (падение или удар в область коленного сустава). При переломе мыщелки обычно смещаются кверху или кверху и в стороны, иногда центральный отломок их разъединяет. Повреждение сопровождается, как правило, значительным кровоизлиянием в полость сустава (гемартроз). Условия для сращения хорошие, однако окончательная костная перестройка даже адаптированных и прочно фиксированных мыщелков происходит поздно, через 3-5 мес.; при ранней нагрузке возможны различные деформации ("оседание" мыщелков) с последующим развитием деформирующего остеоартроза. Пренебрежение ЛФК, механофизиотерапией приводит к возникновению осложнений: вторичное смещение, деформация и неустойчивость сустава, контрактура, тугоподвижность, деформирующий остеоартроз.

Перелом голени - бугристости большеберцовой кости.
Механизм травмы отрывной – чрезмерное напряжение четырехглавой мышцы бедра через связку надколенника. Разгибательная функция голени при этом может не нарушаться в связи с сохранностью прикрепляющихся к мыщелкам большеберцовой кости боковых порций сухожилия четырехглавой мышцы бедра. При переломах без смещения полная нагрузка показана через 4-5 нед. Спортсменам следует воздерживаться от чрезмерных нагрузок четырехглавой мышцы бедра в течение 5-7 мес.

Перелом голени – межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.
Встречается редко, обычно в сочетании с переломами мыщелков голени. Один из основных принципов лечения последствий (контрактур и тугоподвижности) – длительная и настойчивая ЛФК и механофизиотерапия с использованием курортных факторов.

Перелом мыщелков голени.
Механизм травмы, травматологическая характеристика, клиническая картина, тактика и методы лечения, сроки иммобилизации, нагрузки, восстановления трудоспособности при переломах мыщелков голени, эпифизеолизов (остеоэпифизеолизов) аналогичны таковым при повреждениях мыщелков бедренной кости. Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-связочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При значительной вколоченности мыщелков, особенно наружн Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-связочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При значительной вколоченности мыщелков, особенно наружн Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-связочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. Дозированная нагрузка разрешается через 3 мес., полная – через 5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес.

Разрывы менисков коленного сустава.
Составляют 60-85% всех закрытых повреждений коленного сустава. Медиальный мениск повреждается в 3-4 раза чаще латерального. Нередко одновременно разрываются оба мениска, но преобладают клинические проявления одного из них. Нарушения анатомической целости менисков большей частью связаны с различными форсированными ротационными движениями в коленном суставе. Нередко разрывы менисков сочетаются с повреждением боковых и крестообразных связок, переломами костей, участвующих в образовании коленного сустава. Оторванная часть, сохраняя связь с передним или задним рогом, часто перемещается, ущемляется между мыщелками бедра и голени, вызывая блокаду сустава, которая проявляется внезапным ограничением движений (преимущественно разгибания), острой болью, прогрессирующим травматическим синовитом. В отдельных случаях больные могут самостоятельно устранить блокаду ротационно-качательными движениями в сочетании с растиранием и поглаживанием коленного сустава.

Разрывы связок коленного сустава.
Разрывы связочного аппарата обусловлены запредельными движениями в суставе. Большеберцовая коллатеральная и малоберцовая коллатеральная связки обычно разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени к фиксированной стопе. Повреждение передней крестообразной связки может произойти при воздействии на заднюю поверхность полусогнутой голени, особенно в сочетании с ротацией, а задней крестообразной связки – при резко переразгибании голени или сильном ударе по ее передней поверхности. Разрыв связки надколенника возникает при непрямой, реже прямой травме.

Разрывы связочного аппарата могут быть полными или частичными.
Связки повреждаются у места прикрепления к костным образованиям сустава, иногда с отрывом костного фрагмента или на протяжении. Наиболее подвержена травме коллатеральная большеберцовая связка, далее следуют разрывы передней крестообразной связки и различные сочетания повреждений нескольких связок и менисков. Одним из наиболее распространенных видов повреждения связочного аппарата коленного сустава считается "несчастная триада" (триада Турнера), объединяющая разрыв передней крестообразной, коллатеральной большеберцовой связок и медиального мениска. Разрывы коллатеральной малоберцовой связки обычно сочетаются с повреждением передней крестообразной и латерального мениска. Из-за анатомической близости с коллатеральной малоберцовой связкой может одновременно повреждаться малоберцовый нерв.

Наиболее тяжелыми повреждениями являются разрывы обеих крестообразных и обеих коллателальных связок в сочетании с разрывом разгибательного аппарата голени, что приводит к разболтанности в коленном суставе и делает конечность неопорной. Исходы разрывов связочного аппарата заметно ухудшают переломы мыщелков бедра и голени, межмыщелкового возвышения. Тяжелые повреждения связок и капсулы сустава возникают при вывихах голени. Нарушение устойчивости в коленном суставе, которая обеспечивается связками, капсулой, менисками, сухожильно-мышечным футляром, при выходе из строя связочно-капсулярных образований обусловливает статические и функциональные расстройства. Наступают подвывихи голени в переднезаднем или боковых направлениях (в зависимости от вида нарушения связок), возникает болевой синдром. Мышцы бедра, участвующие в стабилизации коленного сустава, не могут компенсировать выпавшую функцию поврежденых связок ввиду прогрессирующей мышечной атрофии. Частые травмы вследствие подвертывания голени приводят к развитию синовита с рецидивирующим выпотом в суставе и деформирующему артрозу.

Вывих голени.
Относятся к редким (1-1,5 всех травматических вывихов), но тяжелым травмам. Анатомо-физиологические особенности коленного сустава обусловливают его устойчивость к травматическим воздействиям. Механизм травмы может быть прямым и опосредованным. При вывихе повреждаются капсулы, мениски, связочный аппарат; чаще нарушается целость крестообразных и боковых связок, причем задняя крестообразная связка рвется ближе к бедру, передняя – к голени, боковые связки иногда могут остаться целыми. Нередко бывают переломовывихи. При этой травме может повреждаться также сосудисто-нервный пучок. Из всех видов смещений преобладает задненаружное. Показана ранняя ЛФК. Через 1-1,5 нед. приступают к статической ЛГ мышц бедра и голени, больному разрешают ходить с костылями, слегка нагружая ногу. Полная нагрузка разрешается не раньше чем через 6-8 нед. после вывиха. Трудоспособность востанавливается через 3-5 мес. В отдаленные сроки после вывихов голени, особенно застарелых, обычно остается неустойчивость в коленном суставе различной выраженности. Не следует стремиться к немедленному полному восстановлению функции, поскольку развивающиеся после травмы около- и внутрисуставные сращения в определенной мере способствуют стабилизации сустава.

Частой причиной контрактур являются погрешности в лечении переломов и др. повреждений, в частности, запаздывание с назначением ЛГ. В каждом случае необходимо тщательное выяснение причин образования контрактур. Так, например, при наличии костных препятствий, неправильно сросшихся отломков и т.д., нередко требуется хирургическое вмешательство. Хирургические и др. специальные вмешательства создают предпосылки для последующего правильного лечения [27].

Контрактура коленного сустава возникает после диафизарных переломов бедра, переломов дистального отдела бедренной кости, переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, надколенника и после травм связочно-сумочного аппарата коленного сустава (боковые, крестообразные связки, мениски) и др. Чаще наблюдается контрактура в положении разгибания [28].

 

Анатомия коленного сустава

Коленный сустав (artikulatio genus) образуется мыщелками бедренной кости, верхней суставной поверхностью большеберцовой кости и надколенником. Сустав сложный, по форме блоковидно-шаровидный. Из разогнутого положения он функционирует как блоковидный. По мере же сгибания благодаря уменьшению радиуса кривизны суставной поверхности мыщелков бедренной кости могут происходить пронация и супинация.

В градусах эту подвижность можно выразить следующим образом: активное сгибание – 130°, пассивное сгибание – дополнительно 30° и переразгибание из среднего положения – еще 10°-12°. Таким образом, общая подвижность при сгибании достигает 170°. По мере сгибания в коленном суставе его коллатеральные связки расслабляются, и тогда становятся возможными некоторое вращательное и круговое движения. Пассивные пронация и супинация в коленном суставе возможны в пределах 10° и при разогнутом положении голени.

Коленный сустав малоконгруэнтен: мыщелки бедренной кости очень выпуклы, вогнутость на мыщелках большеберцовой кости невелика. Увеличивают его конгруэнтность два мениска – медиальный и латеральный, расположенные внутри сустава. Кроме того, мениски смягчают толчки и сотрясения, получаемые телом при движениях (ходьбе, беге, прыжках и др.), а также способствуют более равномерному распределению давления бедра на большеберцовую кость. Мениски имеют приблизительно полулунную форму. Их наружный край утолщен, а внутренний острый. Медиальный мениск больше латерального, что связано с большей величиной медиального мыщелка бедренной кости. Оба мениска спереди соединены при помощи поперечной связки колена, а своими концами прикреплены к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Капсула коленного сустава тонкая и свободная. Коленный сустав имеет ряд связок, к которым относятся большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки, идущие от медиального и латерального надмыщелков бедренной кости к большеберцовой и малоберцовой костям. Внутри сустава располагаются крестообразные связки: передняя начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости, направляется вниз, вперед и внутрь, прикрепляясь к переднему межмыщелковому возвышению большеберцовой кости; задняя начинается от внутренней стороны медиального мыщелка бедренной кости, идет вниз, назад и наружу и прикрепляется к заднему межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. В задней стенке сумки коленного сустава находится крепкая косая подколенная вязка, отчасти представляющая собой продолжение волокон сухожилия полуперепончатой мышцы. Спереди коленного сустава проходит сухожилие четырехглавой мышцы бедра, которое прикрепляется к надколеннику. Продолжением сухожилия является связка надколенника, доходящая до бугристости большеберцовой кости. Эта связка отделена от полости сустава слизистой сумкой и значительным скоплением рыхлой клетчатки.

Крестообразные связки имеют важное значение для укрепления коленного сустава: передняя препятствует соскальзыванию бедренной кости назад, а задняя – вперед. Они могут оказывать тормозящее действие при разгибании и сгибании голени в коленном суставе. При разгибании растягиваются передние волокна передней связки и задние – задней, а при сгибании наоборот.

Таким образом, разрыв крестообразных связок может происходить при резких сгибательно-разгибательных движениях (например, при ударе по мячу в футболе). Коллатеральные связки препятствуют смещению соединяющихся костей в стороны, ограничивают разгибание и ротацию. Их тормозящее действие на разгибание проявляется при углах 183°-185°, т.е. уже при небольшом переразгибании. Супинаторные движения тормозит большеберцовая коллатеральная связка, а пронаторные – малоберцовая. Обладая незначительной эластичностью, эти связки при движениях, выходящих за пределы указанной подвижности не растягиваются, а рвутся. Из компонентов коленного сустава наиболее часто травмируются мениски, причем медиальный чаще, чем латеральный (последний чаще подвергается кистозному перерождению). Одной из причин этого является сращение медиального мениска с большеберцовой коллатеральной связкой и большая его смещаемость при супинации голени в полусогнутом положении коленного сустава. Меньшая травмируемость латерального мениска определяется возможностями его смещения при сокращении подколенной мышцы.

Синовиальная оболочка коленного сустава имеет сложное строение. Она покрывает изнутри суставную капсулу и, проходя к крестообразным связкам, расположенным внутри сустава, окутывает их спереди и с боков, образуя многочисленные складки, которые содержат некоторое количество жировой ткани. В синовиальной оболочке находятся многочисленные синовиальные ворсинки, их особенно много в окружности надколенника. Около коленного сустава имеется большое количество слизистых сумок. Положение щели коленного сустава, как и собственной связки надколенника, легко определяется спереди прощупыванием как при разогнутой в этом суставе голени, так и (особенно) при согнутой. По сторонам надколенника можно прощупать мыщелки бедра и мыщелки большеберцовой кости. Сзади щель коленного сустава прощупать невозможно, так как в области подколенной ямки он покрыт большим слоем мягких тканей.

Мышцы, окружающие коленный сустав, производят при закрепленном бедре (при проксимальной опоре) сгибание, разгибание, пронацию, супинацию голени; при закрепленной голени (дистальной опоре) – движение бедра вперед, назад, пронацию и супинацию.

Мышцы-сгибатели голени пересекают поперечную ось коленного сустава и расположены сзади от нее. К ним относятся следующие мышцы: двухглавая мышца бедра, полусухожильная, полуперепончатая, портняжная, тонкая, подколенная, икроножная (часть трехглавой мышцы голени), подошвенная. В разгибании голени участвует четырехглавая мышца бедра, пересекающая поперечную ось коленного сустава спереди от нее. Надколенник, являясь сесамовидной костью, способствует увеличению плеча силы четырехглавой мышцы (момент ее вращения).

Пронация голени в коленном суставе возможна только по мере ее сгибания. Мышцами, производящими пронацию голени, являются те, которые расположены сзади и с медиальной стороны коленного сустава: полусухожильная, полуперепончатая, портняжная, тонкая, медиальная головка икроножной, подколенная. Супинация голени в коленном суставе (как и пронация) возможна только по мере ее сгибания. Супинаторами голени служат мышцы, расположенные с латеральной стороны коленного сустава: двуглавая бедра, латеральная головка икроножной. Т.о., группа мышц-пронаторов значительно сильнее, чем группа мышц-супинаторов (Иваницкий, 1987).

Биомеханика коленного сустава

Коленный сустав является инконгруэнтным суставом, характер движения его определяется не только одной лишь формой суставных поверхностей, но и рядом других факторов. Движение в этом суставе идет с мгновенным перемещением центра вращения по некоторой кривой. Суставные поверхности не только скользят (вращаются), но одновременно и перекатываются друг по другу. Боковая кривизна суставных поверхностей мыщелков бедра имеет различные радиусы и движение в коленном суставе происходит вокруг разных поперечных осей. Линия центров мгновенного вращения сустава представляет собой сложную кривую [38].

 

Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (3)

Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава 
Физиологическое влияние физических упражнений
Периоды ЛФК
Задачи, методы и средства при лечении травм
Задачи ЛФК при лечении контрактур коленного сустава
Особенности ЛФК при лечении контрактур коленного сустава
Принципы ЛФК
Средства физической реабилитации при лечении контрактур (1)
Пассивные упражнения
Упражнения на расслабление
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 2)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 3)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 4)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 5)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 6)

Как известно, курс ЛФК в травматологии условно подразделяют на 3 периода: иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный.

 Очевидно, что лечение контрактур начинается в постиммобилизационном периоде, т.к. в этом периоде выявляются осложнения, которые могут привести к удлинению сроков нетрудоспособности пострадавшего [31]. В иммобилизационном периоде речь идет о профилактике развития контрактур. Здесь важно отметить: контрактуру легче предупредить, чем излечить (А.А.Корж,1979).


Физиологическое влияние физических упражнений

Основой комплексного лечения контрактур является кинезотерапия [5, 28, 36, 41]. ЛФК является важным и неотъемлемым компонентом лечения контрактур [27]. Лечебное и реабилитирующее действие физических упражнений осуществляется за счет основных механизмов: тонизирующего влияния физических упражнений, трофического действия физических упражнений, механизма формирования временных и постоянных компенсаций и механизма нормализации функций. Физические упражнения, улучшая в зонах повреждения кровообращение, трофику, расслабляя мышцы, снимая болезненность, оказывают стимулирующее воздействие на регенерацию тканей, заживление, полное восстановление морфологических структур.

Под влиянием систематического применения физических упражнений улучшается трофика опорно-двигательного аппарата и кровоснабжении в мышцах, увеличивается число капилляров и анастомозов сосудов [32].

Наблюдается повышение биоэлектрической активности мышц и усиление ферментальных процессов в них, что ведет к улучшению химизма мышечного сокращения и улучшению сократительных свойств мышц. В мышцах развивается рабочая гипертрофия (особенно при применении статических упражнений), увеличивается объем мышечных волокон, улучшается их эластичность. При выполнении физических упражнений усиливается кровоснабжение сустава и питание хрящевой ткани, улучшается эластичность связочно-капсульного аппарата, что способствует восстановлению функции поврежденного сустава. Физические упражнения тренируют по механизму моторно-висцеральных рефлексов не только скелетную мускулатуру, но и все вегетативные функции, в т.ч. и трофику, способствуя регенерации органов и тканей [32].

Тонизирующее влияние упражнений, предупреждает развитие осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других органов, поддерживает гомеостазис, активизирует защитные силы организма [32].

Трофическое влияние оказывает существенное стимулирующее воздействие на замещение тканевых дефектов. Основным действующим фактором является улучшение кровоснабжения в зоне патологически измененных тканей. Систематические движения даже под гипсовой повязкой или при вытяжении (даже с малой амплитудой) замедляют развитие атрофий и контрактур [32].

Формирование временных компенсаций в ходе занятий ЛФК касается прежде всего необычных двигательных актов (приподнимание таза в положении лежа на спине, повороты в кровати, ходьба с помощью костылей, использование одной верхней конечности для самообслуживания и т.д.). При необходимости создаются постоянные компенсации. Они могут быть вновь сформированным двигательным актом (например, пользование протезом) или измененным по технике старым двигательным навыкам (например, ходьба при анкилозированном суставе нижней конечности) [32].

Нормализация функций проявляется прежде всего в восстановлении способности к напряжению мышц в зоне повреждения [32].

Еще в 1889 г. А.П.Зеленковым было сформулировано положение: "Тот, кто хочет восстановить нормальную подвижность сустава, после того, как он уже утратил свою подвижность, уподобляется скульптору, который захотел бы моделировать глину после того, как он затвердела. Он, может быть, ценой невероятных усилий и потери времени добьется того, что прежде он мог бы достигнуть шутя".

 

Периоды ЛФК

II период. Постиммобилизационный.
Период начинается после снятия иммобилизации. Клинически и рентгенологически отмечается консолидация перелома, т.е. восстановлением анатомической целости кости. Имеют место выраженные нарушения функции поврежденного сегмента и всего организма; снижается масса, тонус и сила мышц, ограничивается амплитуда движений в суставах больного сегмента и другие нарушения функций опорно-двигательного аппарата (координация движений, ловкость, опора, передвижение.

Во II периоде происходит полноценная перестройка костной мозоли, соответственно структуре кости и ее укрепления.

III период. Восстановительный.
Этот период клинически характеризуется постепенным выздоровлением, восстановлением функции поврежденного органа и восстановлением трудоспособности. Однако, возможны остаточные явления в виде недостаточности или ограничения амплитуды движения в суставах поврежденной конечности, снижения силы, выносливости.

С целью быстрейшего восстановления трудоспособности больного занятия ЛГ следует продолжать.

 


Задачи, методы и средства при лечении травм

Задачи, средства и методы ЛФК при травмах нижних конечностей.

Задачи ЛФК во II периоде [32]:
Улучшение общего состояния больного.
Тренировка вестибулярного аппарата.
Улучшение кровообращения, обменных и трофических процессов в тканях.
Восстановление амплитуды движений в суставах больного сегмента.
Восстановление мышечной массы и мышечного тонуса.
Ускорение функциональной перестройки костной мозоли.
Предупреждение развития нарушений осанки и плоскостопия (при переломах нижней конечности).

Эти задачи решаются выполнением тех же трех групп упражнений: общеразвивающих, дыхательных и специальных. Но при этом количество специальных упражнений должно быть не менее 50%. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки.

Упражнения вначале лучше выполнять из облегченных исходных положений (лежа, сидя), подведением под конечность скользящих плоскостей, уменьшающих силу трения, упражнений с использованием роликовых тележек и т.д.

Активные упражнения, направленные на восстановление подвижности в суставах, чередуют с упражнениями, способствующими как укреплению, так и расслаблению мышц.

Продолжают использовать изометрическое напряжение мышц (экспозиция 5-7 сек.), статическое удержание конечности, применяют тренировку осевой функции.

Используются упражнения на растягивание сморщенных тканей, во второй половине второго периода рекомендуются упражнения с предметами (мячи, палки, булавы), снарядами (стенка, скамейка). Хороший лечебный эффект дает сочетание упражнений с тепловыми процедурами, в т.ч. и занятия физическими упражнениями в теплой воде (36-37 градусов), поскольку вода теплая оказывает обезболивающее действие и хорошо расслабляет напряжения, сокращенные мышцы и позволяет увеличить амплитуду движения в суставе, при меньшем усилии. Так же во II периоде рекомендуется и лечебный массаж.

Задачи ЛФК в III периоде:
Улучшение общего состояния.
Полное восстановление функций поврежденного отдела опорно-двигательного аппарата. Эта объемная задача включает в себя дальнейшее восстановление подвижности в суставах, восстановление мышечной массы, мышечного тонуса, мышечной силы, опоры и передвижения, координации движений и ловкости, равновесия.
При необходимости овладение заместительными навыками.
Адаптация к бытовым и трудовым нагрузкам. 

Поставленные задачи решаются с помощью трех групп упражнений: общеразвивающих, дыхательных и специальных, но при этом на специальные упражнения приходится 75-80% всех упражнений. Это пассивные и активные упражнения в суставах поврежденной конечности с полной амплитудой, усилием (иногда с преодолением чувства болезненности).

Используя упражнения с предметами со снарядами и на снарядах. Упражнение на активное и пассивное растягивание тканей, ограничивающих подвижность в суставах. Общая физическая нагрузка увеличивается за счет продолжительности (до 35-45 мин.), плотности процедуры, количества повторений, различных исходных положений.

Занятия дополняются дозированной ходьбой, лечебным плаванием, прикладными упражнениями, механотерапией.

Широко используется в этот период и трудотерапия, назначаются, при необходимости, дозированные по нагрузке трудовые операции профессиональной направленности.

Одним из критериев восстановления трудоспособности больного является удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности.

 


Задачи ЛФК при лечении контрактур

Общими задачами ЛФК при лечении контрактур являются [31, 39]:
Восстановление амплитудных характеристик.
Поддержка достигнутого функционального уровня сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нервно-мышечного аппарата.
Восстановление силовых и скоростно-силовых возможностей нервно-мышечного аппарата.
Восстановление координации движений.
Повышение общего тонуса организма и эмоционального состояния больного.
Ускорение функциональной перестройки регенерирующих тканей.

 

Задачи ЛФК при лечении контрактур коленного сустава

Специальными задачами ЛГ при лечении контрактур коленного сустава являются [5, 37]:
Растянуть контрагированные ткани.
Укрепить растянутые вследствие контрактуры мышцы.
Увеличить подвижность коленного сустава.
 Предупредить осложнения – деформацию позвоночника и плоскостопие на здоровой ноге.

  Особенности ЛФК при лечении контрактур коленного сустава



Особенностями ЛФК при лечении контрактур коленного сустава являются:
Чем раньше применяется двигательная терапия, тем больше шансов на функциональное восстановление [13].
Отказ от применения грубого насилия. Боли вызывают рефлекторное напряжение мышц, что служит не только серьезным препятствием для устранения контрактуры, но часто способствует упрочению ее [3, 7, 21, 37].
Непрерывность корригирующей силы. Силы, фиксирующие сустав в порочном положении, очень малы, но действие их постоянно и длительно. Такой же должна быть сила, выводящая сустав из порочного положения. Необходимо применение непрерывной силы, лежащей ниже "болевого порога раздражения", наращиваемой постепенно, "капельным" способом, и поэтому до известных пределов не ощутимой для больного [5].
Недопустимость переутомления [22]. Чрезмерно длительные процедуры могут привести к перегрузке и вызвать отрицательную реакцию нервно-мышечного аппарата [23]. Физическая нагрузка дозируется в зависимости от задач конкретного периода лечения, проявлений заболевания, функциональных возможностей, возраста, пола больного, от типа высшей нервной деятельности и толерантности к физической нагрузке [23].
Систематичность занятий (2-4 раза в день по 25-30 минут) [22].
Обязательное выполнение упражнений обеими ногами во всех (и здоровых!) суставах [22].
Специальные упражнения чередуются с ОРУ, дыхательными и упражнениями в расслаблении. В занятие включаются упражнения на внимание, координацию, равновесие, воспитание и закрепление навыка правильной осанки [49].
Исходные положения стоя включаются в занятия постепенно; так, сначала у дополнительной опоры производят маховые движения, приседания и т.д., затем те же упражнения выполняют без дополнительной опоры, после чего приступают к тренировке в ходьбе [49].
При восстановлении нормальной амплитуды движений особое внимание следует уделять фазе полного разгибания в коленном суставе. Это очень важно для профилактики деформирующего артроза в поврежденном суставе [53].
С особой осторожностью применяют упражнения, которые могут оказать неблагоприятное воздействие на процессы регенерации (нагрузка не по длинной оси конечности и нагрузка "на излом").
Большое внимание уделяется предупреждению приращения мышц к костям в области перелома [32].

 


Принципы ЛФК

При применении терапии движением необходимо соблюдать следующие принципы [30]:
своевременное начало;
систематичность воздействий с комплексным использованием адекватных средств;
регулярное и многократное повторение процедур на протяжении дня, начиная с ранних этапов лечения;
нарастание физической нагрузки;
индивидуализация с учетом клинической картины.

  Средства физической реабилитации при лечении контрактур (1)

Рассмотрим средства ЛФК, рекомендуемые для устранения контрактур. Ведущую роль занимает ЛГ [22]. Также ЛФК включает в себя: пассивные упражнения, упражнения на расслабление, элементы мануальной терапии (изометрическая релаксация, постизометрическая релаксация, кинезиорелаксация), работу с триггерными точками и миофасциальными болями, упражнения на растягивание, лечение положением, активные упражнения, механотерапию, упражнения на тренажерах, массаж, прикладные упражнения, упражнения в воде, лечебную ходьбу, трудотерапию и др.

Пассивные упражнения

Для улучшения лимфо- и кровообращения в случаях, когда активные движения не могут быть выполнены самим больным, а также для воссоздания правильной схемы двигательного акта, используют пассивные упражнения. Пассивные упражнения – это упражнения, выполняемые с помощью инструктора без волевого усилия больного, при этом активное сокращение мышц отсутствует. Пассивные движения стимулируют появление активных движений благодаря рефлекторному влиянию эфферентной импульсации, возникающей в кожных покровах, мышцах и суставах при пассивном движении [22]. С помощью пассивных упражнений пытаются растянуть сокращенные мышцы и периартикулярные ткани. При этом особое внимание уделяется мероприятиям по расслаблению этих мышц. Показания к пассивным упражнениям, как правило, имеются в ближайшее время после травмы и на позднем этапе лечения. В ранние сроки после травмы такие упражнения следует строго дозировать, выполнять без боли, не превышать амплитуды активных движений [23]. Пассивные упражнения выполняют многократно (4-5 раз) на протяжении дня, желательно после предварительного теплового воздействия (парафин, грязь) [5], на фоне расслабления мышц [49].

При выполнении пассивных движений в коленном суставе соблюдать следующие правила [10, 11, 12]:
пассивные движения в коленном суставе носят направленный характер воздействия;
при улучшении сгибания необходимо, фиксируя голеностопный сустав одноименной рукой и надавливая при этом на точку ян-лин-цюань, выполнять скользящее движение стопы к области таза. VB34 ян-лин-цюань ("источник, уменьшающий ян"). Расположение: во впадине у переднего края головки малоберцовой кости, ниже нижнего края коленной чашечки на 2 цуня. Между малоберцовой мышцей и общим разгибателем пальцев. Топографическая анатомия: в этой области общий малоберцовый нерв разветвляется на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы, здесь также находятся ветви передней большеберцовой артерии и икроножный нерв. Глубина укола 2 см; прижигание 15-30 мин.
при нарушении подвижности на разгибание необходимо также, фиксируя точку ян-лин-цюань, ногу согнуть в тазобедренном суставе и, разгибая ее в колене, достигать необходимой подвижности;
методист, прежде чем выполнять пассивное движение, должен попросить больного продемонстрировать активное движение в суставе, чтобы выяснить предельные возможности амплитуды подвижности, и затем постепенно амплитуду увеличивать в зависимости от состояния пациента;
при восстановлении утраченной подвижности в суставе, фиксируя нужную точку, прессацию наращивать с постепенным усилием 2-5-10 кг;
постепенно от процедуры к процедуре дозировку, количество раз и амплитуду увеличивать в соответствии с ответной реакцией пациента.

С целью расслабления проводят упражнения в воде, используют специальные приемы миорелаксации, правильно выбираемые исходные положения при выполнении физических упражнений.
Упражнения на расслабление

Упражнения на расслабление – это активные или пассивные манипуляции, при которых активное участие принимает кора головного мозга. Их цель – активным, волевым или пассивным путем уменьшить нормальный, физиологически существующий тонус мускулатуры. Эти упражнения разгружают двигательные центры ЦНС и мускулатуру. В расслабленной мышце обеспечивается лучшее кровообращение, сопровождаемое улучшением трофики [7].

Упражнения в активном расслаблении способствуют и улучшению общей координации движений. Упражнения в расслаблении подразделяются на [23]:
упражнения в расслаблении находящихся в покое отдельных групп мышц в исходных положениях стоя, сидя и лежа;
упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела после их изометрического напряжения или после выполнения изотонической работы;
упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела в сочетании с активными движениями, осуществляемыми другими мышцами;
упражнения в расслаблении мышц отдельных сегментов тела, сочетаемые с пассивными движениями в этих же сегментах;
упражнения в расслаблении находящейся в покое всей мускулатуры в исходном положении лежа (упражнения в релаксации мышц).

Для освоения упражнений на расслабление имеет смысл соблюдать следующие правила [6]:
Чтобы почувствовать расслабление, надо сначала добиться напряжения.
Напряжение надо выполнять постепенно, плавно; расслабление должно наступать сразу, резко. Важен контраст в ощущениях.
Напряжение – на вдохе, расслабление – на выдохе.

Суть упражнений на обучение расслаблению заключается в следующем [6]: чтобы легче было запомнить ощущение расслабления, необходимо чередовать напряжение и расслабление различных мышечных групп, создавая контраст "напряжение-расслабление". Напрячь мышцы значительно легче, чем их расслабить, поэтому каждое отдельное упражнение надо начинать с напряжения.

Напрягать мышцы следует постепенно, плавно, не рывком, одновременно с таким же плавным, постепенным вдохом. Доведя мышечное напряжение до максимума – чуть задержать дыхание и зафиксировать мышцу, затем, свободно выдохнув, сразу ее расслабить. Следует обращать внимание на то, чтобы сразу резко прервать поток импульсации к мышцам. Естественно, чередование напряжения и расслабления удобнее осуществлять в движении.


Упражнения для расслабления мышц ног [6]

И.п.: стоя, пятки и носки вместе. Одновременно с вдохом стараться прижать как можно теснее одну ногу к другой на всем их протяжении – от бедер и колен до лодыжек; со свободным выдохом "отпустить" напряженные мышцы.
И.п.: лежа на спине на умеренно твердом ложе, руки вдоль туловища, ноги свободно вытянуты. Упражнение выполняется каждой ногой поочередно. Без помощи рук, не поднимая пятку от пола, стремиться подтянуть ее как можно ближе к ягодице, сгибая ногу в тазобедренном и коленном суставах (носок оттянут на себя) – вдох; закончив движение, зафиксировать его и со свободным выдохом опустить ногу. Она вернется в и.п. самостоятельно, "помогать" ей не надо. То же – для второй ноги.
И.п.: стоя одной ногой на небольшом возвышении (ступеньке, скамеечке), свободно положить бедро второй ноги у подколенной ямки на предплечье руки, согнутой в локте (левая рука – левая нога, правая рука – правая нога); убедившись, что нога висит совершенно свободно, быстрым движением выдернуть руку и дать ноге упасть и повиснуть. Второй рукой держаться за стенку или спинку стула для сохранения равновесия. Дыхание – произвольное. То же – для второй ноги.

Каждое из этих упражнений следует выполнять 2-3 раза за тренировку, не более двух раз в день. Следует не забывать, что цель этих упражнений – не развитие мышц, а тренировка мышечного чувства. Поэтому, как только вы почувствуете, что хорошо запомнили ощущение мышечного расслабления, можете прекратить эти упражнения – они выполнили свою роль. Вознобновлять их следует только в том случае, если ощущение расслабления не удается закрепить в памяти или если оно почему-то забылось [6].

 

 

Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (4)


Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 2)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 1)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 3)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 4)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 5)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 6)
Средства физической реабилитации при лечении контрактур (2)
Мануальная терапия
Изометрическая релаксация
Постизометрическая релаксация
Кинезиорелаксация
Триггерные точки и миофасциальные боли


Мануальная терапия

В последнее время все чаще с целью расслабления мышц используют элементы мануальной терапии.

Миорелаксация

Миорелаксация направлена на ломку порочного стато-кинематического стереотипа. Рассматривается изометрическая релаксация, постизометрическая релаксация мышц (ПИРм), кинезиорелаксация [23].
Изометрическая релаксация

Изометрическая релаксация напоминает элементы психомышечной тренировки с той разницей, что расслаблению мышцы предшествует ее изометрическое напряжение. Во время изометрической релаксации необходимо регулировать дыхание и сконцентрировать внимание. Очень важно, чтобы пациент почувствовал и запомнил ощущение, вызываемое релаксацией мышц. В дальнейшем это обеспечит успешность тренировки и произвольного изменения их мышечного тонуса. Упражнения выполняют в разгрузочных исходных положениях. Все движения сопровождаются командами-внушениями (вслух или про себя), например, "напрягаю мышцу", "ощущаю тяжесть" и т.д.

Постизометрическая релаксация

Метод ПИРм основан на физиологических законах реципрокной иннервации мышц-антагонистов и смены мышечного напряжения и расслабления. Мышцы-антагонисты всегда находятся в противоположных функциональных состояниях: сокращение мышц-сгибателей приводит к расслаблению мышц-разгибателей и наоборот. После изометрического напряжения мышца расслабляется, что позволяет произвести движение с большей амплитудой. Каждый прием ПИРм включает в себя две фазы. Первая фаза состоит в изометрическом напряжении мышцы, которую необходимо расслабить. Изометрическое напряжение мышцы проводится на вдохе в течение 5-7 сек. Для усиления эффекта приемов ПИРм глаза пациента одновременно двигаются в направлении, противоположном патологии. Вторая фаза приема – собственно расслабление мышцы после ее изометрического сокращения. В этой фазе методист производит пассивное растяжение по продольной оси мышцы в направлении патологии (например, функциональной блокады сустава). Растяжение выполняется на выдохе в течение 10 сек. И сопровождается движением глаз пациента в направлении патологии (блокады сустава). Растяжение не должно вызывать болевых ощущений, проводится осторожно, без рывков и прекращается при появлении сопротивления мышцы дальнейшему растяжению.

Кинезиорелаксация

Кинезиорелаксация осуществляется путем активного ритмического растяжения релаксируемой мышцы на фоне фазического или тонического сокращения ее антагонистов. Прием выполняется из исходных положений, облегчающих включение мышц-антагонистов в работу, и проводится с помощью пружинящих движений, как правило, на выдохе.

Так как в происхождении контрактур участвуют патогенетические рефлекторные механизмы, то и при лечении следует применять методы рефлекторной терапии, главным образом основанные на оптимальной проприорецепции, способной снять очаг застойного возбуждения и перевести его в охранительное, нормализующее возбуждение. Таков этот "мощный фактор патогенетической терапии [18, 37].

 

Триггерные точки и миофасциальные боли

При вывихах, переломах костей, растяжениях и ушибах мышц в мышцах в результате их микротравматизации, локальной ишемии и нарушений нейротрофического контроля, возникают активные триггерные точки. Активные триггерные точки вызывают боль [5].

Латентные триггерные точки не вызывают боли, но могут быть причиной ограниченности движений и слабости поражённой мышцы. Латентная триггерная точка может сохраняться в течение многих лет после травмы, периодически вызывая острые приступы боли при незначительном перерастяжении, перегрузке или переохлаждении мышцы. Как активная, так и латентная триггерные точки вызывают дисфункцию [46].

Триггерные точки (trigger – "спусковой крючок") – это гипервозбудимые участки с локальным мышечным напряжением, располагающиеся в скелетных мышцах и/или в ассоциированных с ними фасциях (Дж.Трэвел, 2001). Триггерные точки могут локализоваться также в связках, подкожных, периостальных и немышечных фасциях. Триггерная точка болезненна при надавливании на нее, это то место в области локального мышечного напряжения, в котором чувствительность при прикосновении достигает своего максимума. Болевые ощущения могут иррадиировать от пораженной мышцы в отдаленные области, образуя характерную схему локализации боли – болевой паттерн. Пациент отмечает в триггерной точке высшую степень чувствительности, а терапевт отмечает там максимальное сопротивление при пальпации (это самое твердое место в области локального мышечного напряжения) [47].

В двигательной системе триггерные точки могут вызывать функциональные нарушения или являться их следствием. Практически нет ни одной мышцы, в которой бы при определенных условиях не могло не развиться функциональное нарушение. Подобные нарушения можно обнаружить у многих людей в более или менее явно выраженной форме, и преобладающая часть болей в двигательной системе сопровождается подобным феноменом. Лечение триггерной точки зачастую производит очень сильное впечатление на пациента, поскольку боль и ее происхождение могут ограничиваться в данных точках крошечными участками. У многих пациентов состояние после лечения явно улучшается, что может являться очень сильной мотивацией, как для пациента, так и для физического терапевта (помощника врача) [8].

Триггерные точки вызывают неприятные, зачастую упорно продолжающиеся симптомы [8]:
Иррадиация боли. Здесь вновь имеются в виду описанные боли в области, соотносящейся с мышцей. Обширность иррадиации зависит от актуального состояния триггерной точки, т.е. является ли она именно активной или пассивной.
Болезненность при надавливании в соответствующих мышцах; болезненность максимальна при нажатии в зоне уплотнения.
Пассивное растяжение данных мышц причиняет боль и ведет соответственно к защитному спазму.
Глубокие и тупые боли. Они усиливаются в результате какого-то одного принятого и длительное время неизменяемого положения, уже небольшой или умеренной нагрузки или за счет иммобилизации. (Но по Strub вид восприятия боли зависит также от локализации триггерной точки). И, таким образом, боль в определенных участках может ощущаться именно как слабая, острая или поверхностная.
Быстрая утомляемость и сниженная мышечная сила вплоть до внезапной мышечной слабости соответствующих мышц, не сопровождающаяся атрофией.
Неподвижность, ограниченная подвижность.
Рефлекторная реакция соединительной ткани.

Точно так же, как и другие структуры, соединительная ткань также может реагировать на триггерную точку. При этом в участке триггерной точки может происходить отек, уплотнение или втягивание. Непосредственные и косвенные причины триггерных точек [8]:
Непосредственные причины. В данном случае перегрузка играет существенную роль, преимущественно каждодневная нагрузка в положении укорочения [14], а кроме того, неправильная нагрузка, неправильная осанка, неправильное положение, неадекватное выполнение движений, продолжительное сокращение мышц, травмы (например, прямой удар или давление на мышцу), воспаления или термические воздействия (например, длительное переохлаждение, повышенная влажность, сквозняк), а также недостаток тренировки мускулатуры, острые перерастяжения.
Косвенные причины. К ним некоторые авторы причисляют, например, триггерную точку (сателлитный процесс), артрогенные нарушения (блокады/гипомобильность), корешковые синдромы (здесь триггерные точки, как правило, не претерпевают обратного развития, даже если была проведена успешная оперативная санация), висцеральные заболевания (афференция боли при внутренних заболеваниях, рефлекторные поясничные боли, триггерные точки при воспалениях простаты или яичников), эмоциональные и психические воздействия, вирусные инфекции. Дифференциации по полу, как правило, не отмечается.
Основные причины формирования триггерных точек в мышце (по Beat Dejung).

"Опыт показывает, что перегрузка в мышце часто сопровождается формированием напряженного уплотненного участка. Чувствительный участок в данном пучке называется триггерной точкой. Ее патофизиология еще до конца не выяснена. Предполагают, что перегрузка контрактильных элементов может повредить саркоплазматический ретикулум и что высвобождающиеся при этом ионы кальция (Са++) приводят к продолжительному сокращению мышечного участка. Поэтому в области триггерной точки не происходит высвобождение филаментов актина и миозина. Продолжающееся сокращение пораженных мышечных волокон сопровождается целым каскадом патологических процессов: локальной ишемией, ацидозом, воспалительными процессами. Высвобождение гистамина, простагландина, брадикинина и серотонина повышает болевую чувствительность в зоне триггерной точки. Как следствие этих процессов пальпации поддаются два проявления:
укорочение протяженности мышечного пучка имеет следствием перерастяжение остальных саркомеров и тем самым пальпируемого плотного участка(миогелоз);
воспалительные процессы вокруг триггерной точки приводят к известному отечному набуханию части мышцы и если данным процессом затрагиваются другие участки вплоть до кожи, то и к панникуловидным проявлениям". (Панникулоз – воспаление подкожной жировой ткани, болезненные при надавливании подкожные узлы и плоские инфильтраты).

Триггерные точки создают порочный круг: боль – напряжение (спазм) – недостаток кровоснабжения – нарушения координации и функции. 
Вследствие перегрузки или принятия щадящего положения при болях мышцы не получают достаточного снабжения кислородом. Следствием является то, что мышца в данном участке находится длительно в состоянии сокращения. Если подобное сокращение имеет место один раз, то мышца сначала не получает адекватного питания. Возникают боли, принимается щадящее положение, которое, в свою очередь, поддерживает напряжение (спазм) иных мышечных групп и влечет опасность возникновения новых триггерных точек. Цепочка, состоящая из напряжения (спазма) недостаточного кровоснабжения боли напряжения (спазма), замыкается.
Триггерные точки могут настолько сильно нарушать внутримышечную координацию пораженной мышцы, что уже даже незначительное сокращение или растяжение мышцы в качестве механической провокации служит активацией триггерной точки. Вследствие этого может происходить рефлекторное торможение мышцы: пассивная растяжимость снижена, сокращение в ответ на сопротивление болезненно, произвольная максимальная иннервация больше невозможна. Происходит развитие внутримышечной дисфункции и как следствие нарушение внутримышечной координации. Данное нарушение, в свою очередь, вызывает мышечный дисбаланс функционального блока (синергисты, антагонисты), что также может вызывать развитие вторичных триггерных точек.
В мышце могут находиться триггерные точки, вызывающие иррадиирущие боли, которые, однако, не идентифицируются пациентом как "известные". Но, несмотря на это, подобная триггерная точка как первичная триггерная точка так называемой цепочки может принимать существенное участие в формировании основной боли пациента, поддерживая в качестве первичной триггерной точки сателлитные триггерные точки.
Нерв, проходящий через участок уплотнения или через напряженную мышцу, может быть сдавлен. В подобном случае говорят о мышечном "ущемлении".
При нарушениях в двигательной системе необходимо обратить особое внимание на пограничные суставы. За счет дисфункции мышцы в соответствующем суставе могут появляться боли и двигательные расстройства. В позвоночном сегменте это может приводить к сегментарной дисфункции. В результате этого могут быть вызваны механические и ноцицептивные раздражения в суставной капсуле, межпозвоночном диске и т.д.

Именно триггерные точки являются пусковым механизмом в развитии миофасциальных болей [4]. В зависимости от состояния мышц суставы могут либо функционировать в полном объёме, либо испытывать ограничения подвижности. Причиной ограничения подвижности суставов может являться мышечный спазм – тугой тяж скелетной мышцы [46].

Миофасциальные боли характеризуются наличием триггерной точки, тугого тяжа скелетной мышцы и локального судорожного ответа. Мышечно-фасциальные боли описываются как постоянные, тупые, глубокие и ломящие; реже – жгучие, пульсирующие, колющие и сопровождающиеся онемением. Интенсивность боли может варьироваться от слабой до жестокой; она может наблюдаться как в покое, так и при активности мышцы. Болезненность проходит при разрушении триггерной точки [47].

Боли и болезненность при пальпации часто усиливаются под влиянием следующих факторов: активность пострадавшей мышцы; ее растяжение; надавливание на триггерную точку; длительное укорочение мышцы; сокращение мышцы, повторяющееся в течение длительного времени; холодная и сырая погода; стресс.

Симптомы ослабевают после короткого периода легкой активности, сопровождаемой отдыхом, а также после плавного, равномерного пассивного растяжения мышцы, особенно если оно сопровождается наложением влажного компресса [47].

Основой лечения миофасциальных болей являются растяжение и охлаждение. Пролонгированное пассивное растяжение той порции мышцы, где находится тугой тяж и триггерная точка, способствует инактивации этой точки и уменьшению боли. ЛГ проводится после определения амплитуды безболезненных движений в суставах и переносимости упражнений на растяжение [4]. При использовании ЛГ руководствовуются следующими принципами (Ф.А.Хабиров и Р.А.Хабиров, 1995):
на мышцы, которые подвергаются перегрузке и находятся в состоянии хронического тонического напряжения, дают физические упражнения, вызывающие их расслабление; при этом нагрузка дается в динамическом режиме (чередование короткого периода действия и длительного периода отдыха);
нагрузки в статическом режиме дают на мышцы-антагонисты пораженных мышц;
все активные физические упражнения чередуют с дыхательными упражнениями (тренировка продолжительного выдоха), упражнениями на расслабление и паузами пассивного отдыха;
оптимальным является гимнастика в форме плавания в теплом бассейне – при этом минимальна опасность перенапряжения мышц.

Эффективны занятия с биологически обратной связью, которые рекомендуется проводить короткими интенсивными курсами (2 раза в день в течение 1 нед.) для того, чтобы научить больного расслаблять те мышцы, которые находятся в постоянном напряжении и являются источником миофасциальной боли (J.M.Thomson,1996).

Идентифицированную триггерную точку можно устранить с помощью точечного воздействия или методом ишемической компрессии. Ишемическая компрессия предусматривает надавливание на триггерную точку в течение 15-20 сек., сопровождаемое манипуляциями с близлежащими мышечными тканями для уменьшения локальных мышечных сокращений и расслабления уплотненных участков. Полезным приемом, применяемым после точечного воздействия или ишемической компрессии, часто оказывается наложение холода на пораженную мышцу с одновременным пассивным ее растяжением. Лечение завершается наложением влажного согревающего компресса для улучшения кровообращения в пораженной мышце [47].

Добившись исчезновения триггерных точек и ассоциированных участков мышечного напряжения, пациента следует обучить выполнению упражнений на растяжение, специфичных для каждой мышцы. Цель выполнения таких упражнений – не допускать повторного мышечного спазма. Растяжение мышцы несколько раз в день несомненно является одним из важных компонентов лечения. По завершении лечения, когда становится ясно, что мышца утратила готовность вернуться в сокращенное состояние, в зависимости от степени мышечной слабости пациента следует обучить укрепляющим упражнениям. Их цель помочь пациенту вернуться к оптимальному уровню физической активности и не допустить снижения функциональных возможностей мышцы [47].

Существует большое количество методик лечения [8]. Схемы лечения, предлагаемые различными авторами, имеют много общего. Бюлер М., Шайдхауер X. (2003) представляют только одну схему лечения, объединяющую абсолютно все приемы. Перед собственно воздействием на триггерные точки всегда используют некоторые мягкие приемы классического массажа в пораженной области.
Мануальная ишемическая компрессия триггерной точки.

Пораженная область мышцы пальпируется до тех пор, пока триггерная точка не будет постоянно находиться под подушечкой пальца и не появится типичная иррадиирующая боль. После этого давление постепенно увеличивают. Необходимо следить, чтобы участок уплотнения не выскальзывал из-под подушечки пальца. Врач также может ориентироваться на ощущения пациента чувство постоянной боли.

Малейшая неточность при проведении процедуры приведет к тому, что триггерная точка не будет находиться под постоянной компрессией, как следствие этого иррадиация будет ослаблена.

Давление может быть длительным прямым или с вращательным компонентом и проводиться следующими способами:
указательным или средним пальцем, установленным вертикально; палец можно поддерживать второй рукой;
большим пальцем, установленным вертикально или плоско, который также может поддерживаться большим пальцем другой руки;
сгибом указательного пальца;
специальной палочкой.

Боль при давлении должна быть сильной, но терпимой. В процессе лечебной процедуры давление можно постепенно увеличивать, точно так же можно увеличивать ее длительность (время давления на триггерную точку} до 12 минут. Затем давление постепенно ослабляют. Во время процедуры могут дополнительно проводиться активные или пассивные движения (к примеру, ритмичные сокращения и расслабления пораженной мышцы). Последнее требует большего навыка у проводящего процедуру высокой чувствительности подушечек пальцев, т.к величина давления должна строго контролироваться.
Локальное мануальное растяжение триггерной точки – растяжение проводится в направлении мышечных волокон; непосредственно перед процедурой можно слегка растянуть мышцу.
Растяжение фасции – после этого мышца способна к большему растяжению мышечных волокон. Растяжение проводится пальцем, сгибом пальцев кулака или локтем. (Например, при растяжении фасции длинной мышцы разгибателя туловища пациент наклоняется вперед, тогда проводящему процедуру будет удобнее растягивать фасцию локтем).
Мануальное растяжение межмышечных промежутков.
Терапевтическое специфическое растяжение мышцы.

К примеру, техника "Hold Relax"или ее вариант "Spray and Stretch".Это методики, при которых дополнительно используются холодные аппликации.
Положение пациента сидя, в расслабленном состоянии, облокотившись или опершись на что-либо.
Один конец мышцы фиксирован.
На кожу по всей длине мышцы по направлению иррадиации боли параллельными линиями несколько раз наносится охлаждающий спрей.
Сразу же после нанесения первой линии проводится растягивание мышцы, затем спрей наносится повторно, и процедура повторяется.
Линии продолжают наносить, чтобы была охвачена вся болевая зона. В процессе одной процедуры этапы 35 можно повторить максимум 23 раза и только в том случае, если кожа не была сильно охлаждена и не был достигнут максимум пассивных движений. В конце можно провести горячее обертывание и несколько полных активных движений.
Инструкции для домашних упражнений; специфические упражнения (при необходимости закрепления результата лечения при гипермобильности мышц или специальные упражнения на расслабление, особенно если пациент находится в состоянии стресса). Даются также рекомендации в период реабилитации с целью интеграции пациента в обязанности повседневной жизни.

Манипуляции можно также выполнять, используя различные дополнительные вспомогательные средства:
палочки; точечный массаж триггерных точек пальцами достаточно утомителен для проводящего лечение, поэтому многие врачи предпочитают использовать деревянные палочки. У палочки имеется головка величиной с горошину и ручка. Недостатком при использовании палочек является то, что пальпацию триггерных точек проводить сложнее. Осязание подушечками пальцев отсутствует, и врач не чувствует, как изменяется консистенция ткани во время массажа.
подводный массаж; на триггерные точки воздействует струя воды.

Важно учитывать, что в одно посещение можно воздействовать не более чем на 2-3 триггерные точки, т.к. боль, возникающая в процессе лечения, является достаточно сильным стрессорным фактором. При необходимости воздействия на несколько триггерных точек лечение целесообразно растянуть на несколько посещений.

Дилемма – эффективность болезненного массажа. Вопрос эффективности болезненного массажа до сих пор дискутируется: с одной стороны, допустимо ли вообще его использование, с другой стороны дает ли он какой либо эффект или облегчение. Само обследование больного с целью постановки диагноза может быть болезненным, т.к. провоцируются, к примеру, триггерные точки. Боль в данном случае является важным диагностическим признаком. В ряде случаев интенсивность боли после обследования может увеличиться и на протяжении нескольких дней держаться на высоком уровне, может появиться также боль иного характера и в других участках, ранее не дававших о себе знать.

С другой стороны, полностью исключить боль при массаже триггерных точек нельзя. Стимуляция болевых импульсов активирует, в свою очередь, антиболевые механизмы, т.е. сама боль обладает терапевтическим эффектом ("контраирритация/раздражение"). Как правило, длительность ощущения боли не должна быть значительно дольше времени самой процедуры. После процедуры на следующий день пораженная область не должна становиться более чувствительной или болезненной (этого ни в коем случае недолжно быть к моменту последующего этапа лечения). Именно поэтому при проведении нескольких процедур массажа первые из них часто проводятся менее интенсивно по сравнению с последующими. Кроме того, используются только те приемы массажа, при которых возможность травмы мягких тканей сведена к минимуму. Описанные мануальные методики болезненны. Проведение их предполагает полное взаимодоверие между проводящим лечение и пациентом. Пациент должен заранее иметь представление об интенсивности болей во время предстоящего лечения.

Предпосылки оптимального результата лечения

Самой важной задачей лечения является прервать импульс длительного сокращения. Однако этого нельзя добиться уже после первых процедур. Хотя у некоторых пациентов максимальный эффект может быть действительно получен после первой процедуры или после серии коротких по времени процедур. Успех лечения зависит от многих факторов, например:
высокой степени владения мануальными навыками определены индивидуальные показания к использованию той или иной методики, правильно выбрано положение больного, тщательный сбор анамнеза и полное обследование, пациенту даны необходимые указания его активных действий во время процедуры, согласованность действий врача и пациента, подробное составление плана лечения с определением его объективных целей и задач, периодическое наблюдение, ведение четкой документации, точное прогнозирование сроков лечения;
сохранение взаимодоверия между пациентом и проводящим лечение на протяжении всего времени врачом.

Последний пункт является особенно важным параметром, определяющим результат лечения. Если пациент имеет полное представление о ходе лечения и об интенсивности болей, возникающих в процессе, организм иначе реагирует на лечебные воздействия, то и эффективность лечения выше. В противном случае боль, неожиданно возникающая в процессе лечения, приводит лишь к отрицательным последствиям возникает защитное напряжение, подрывается доверие пациента к проводящему лечение, под сомнение ставятся профессиональные навыки последнего.

 
Триггерные точки и миофасциальные боли на нижней конечности:
1. Мышца, натягивающая широкую фасцию бедра.

Пальпация: для идентификации мышцы предложите пациенту лечь на спину и повернуть бедро внутрь против мягкого сопротивления – мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, будет легко пальпироваться в этом положении. Пользуясь плоской пальцевой пальпацией, проследите ход волокон от верхней передней подвздошной ости до соединения с подвздошно-голенным трактом широкой фасции бедра на латеральной поверхности бедра. Мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, лежит кпереди от большого вертела бедренной кости.
Болевой паттерн: глубокая боль в тазобедренном суставе, распространяющаяся по внешней поверхности бедра до колена, может напоминать боль при бурсите большого вертела. Боль мешает быстрой ходьбе или лежанию на пораженной стороне, может затруднять сидение с полностью согнутым тазобедренным суставом.
Причинные и поддерживающие факторы: ходьба или бег по неровной поверхности; длительная иммобилизация конечности; неожиданная избыточная нагрузка.

Упражнения на растяжение:
Выполняется стоя или сидя на краю стула. Согните правую ногу в колене и поверните бедро наружу. Обхватите лодыжку одноименной рукой, подтяните пятку к ягодице, растягивая насколько возможно бедро и тазобедренный сустав. Зафиксируйте позу до счета 10-15.
Поддерживайте равновесие, опираясь на стену или стол. Скрестите ноги так, чтобы пострадавшая нога находилась сзади. Возьмитесь за колено непострадавшей ноги и присядьте на ней так, чтобы пострадавшая нога скользила по полу в противоположную сторону, стараясь прижать голень к полу. Зафиксируйте позу до счета 10-15.

Укрепляющее упражнение: примите коленно-локтевую позу. Перенесите вес тела на колено с непострадавшей стороны так, чтобы бедро и голень другой стороны могли бы двигаться свободно. Держа колено пострадавшей стороны согнутым, отведите эту ногу в сторону, до принятия внутренней поверхностью бедра горизонтального положения. Вернитесь в исходное положение. Повторите 5-10 раз.

2. Икроножная мышца.

Пальпация: для локализации мышцы необходимо идентифицировать следующие структуры: медиальный мыщелок бедра, латеральный мыщелок бедра, ахиллово сухожилие. Благодаря подкожному расположению задней поверхности голени икроножная мышца легко пальпируется. Медиальная головка несколько длиннее латеральной.
Причинные и поддерживающие факторы: хроническая избыточная нагрузка из-за чрезмерного сгибания стопы; иммобилизация голени; снижение кровообращения в голени.
Болевой паттерн: локальная боль в икре без ограничения подвижности и ослабления мышечной силы; боли в подколенной области; боль может затронуть и подъем стопы; ночные судороги икр.
Упражнения на растяжение:
Поставьте подушечку подошвы на ступеньку так, чтобы пятка повисла ниже уровня ступеньки. Колено держите выпрямленным. Зафиксируйте позу до счета 25-30.
Встаньте примерно в 30 см от стены и упритесь в нее руками, расположенными на уровне груди. Пострадавшую выпрямленную ногу отставьте назад примерно на 45 см. Ноги должны быть при этом расставлены на ширину тазобедренных суставов. Согните переднее колено, оставляя пораненную ногу выпрямленной. Зафиксируйте позу до счета 25-30.

Укрепляющее упражнение: стоя, держитесь для сохранения равновесия за стул или стену. Приподнимая пятки над полом, встаньте на пальцы. Зафиксируйте позу до счета 5. Медленно опуститесь на полную подошву. Повторите упражнение 10-12 раз.

3. Задняя группа мышц бедра

Пальпация: Пальпируйте заднюю группу мышцы бедра у пациента, лежащего на животе. При сгибании голени против сопротивления видны сухожилия дистального прикрепления как двуглавой мышцы бедра, лежащей медиальнее, так и полусухожильной мышцы, лежащей латеральнее.

Пальпируйте двуглавую мышцу бедра на всем ее протяжении. Брюшко полусухожильной мышцы лежит на проксимальной половине медиальной поверхности бедра, где и пальпируется. Брюшко полуперепончатой мышцы лежит на дистальной половине медиальной поверхности бедра; ее волокна лежат глубже полусухожильной мышцы, которая меньше выступает на этом участке Полуперепончатая мышца остается мясистой вплоть до места ее прикрепления, ее сухожилие пальпируется не так легко. При медленном выпрямлении голени можно пальпировать мясистую полуперепончатую мышцу, лежащую глубже полусухожильной.

Болевой паттерн: Двуглавая мышца бедра: глубокие, ломящие боли в задней и (или) латеральной области колена, могут распространяться по задней латеральной поверхности бедра до ягодичной складки. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы: боли в нижней части ягодиц и верхней части бедра. Боль может распространяться на заднюю медиальную область бедра и колено, а также на проксимальную треть медиальной поверхности икры.
Причинные и поддерживающие факторы: сдавление задней поверхности бедра, например, при сидении в течение длительного времени или на неудобном стуле.
Упражнения на растяжение: короткая головка двуглавой мышцы бедра составляет функциональную общность с большой приводящей мышцей. Поэтому растягивающие упражнения для задней группы мышц бедра могут совпадать с таковыми для группы приводящих мышц к пользе для мышц обеих групп.
Поставьте пятку выпрямленной ноги на ступеньку, полку или стул. Медленно потянитесь вперед. Чем выше опора, тем сильнее растяжение мышц указанной группы. Зафиксируйте позу до счета 20-30, затем вернитесь в исходное положение.
Стоя, скрестите лодыжки и равномерно распределите собственный вес на обе ноги. Согнитесь вперед в тазобедренном суставе, удерживая колени полностью выпрямленными. Зафиксируйте позу до счета 20-30, затем вернитесь в исходное положение.

Укрепляющее упражнение: Лежа на животе, на счет 2 согните в колене пострадавшую ногу, на счет 4 опустите ее. Во время выполнения упражнения таз должен быть прижат к полу. Повторите 8-10 раз. Для увеличения нагрузки можно использовать прикрепляемые к лодыжкам отягощения. Их вес следует подбирать исходя из потребностей и возможностей пациента.

4. Четырехглавая мышца бедра (прямая мышца бедра, латеральная широкая мышца бедра, медиальная широкая мышца бедра, промежуточная широкая мышца бедра)

Пальпация: четырехглавая мышца бедра самая массивная мышца тела, она весит примерно на 50% больше, чем следующая по величине большая ягодичная мышца. Три из четырех мышц, образующих четырехглавую мышцу бедра (прямая, латеральная широкая и медиальная широкая мышцы) легко пальпируются.

Промежуточная широкая мышца лежит глубже прямой мышцы бедра и не поддается прямой пальпации. Идентифицируйте прямую мышцу бедра, латеральную и медиальную широкие мышцы бедра, когда голень выпрямлена против сопротивления. Пальпируйте прямую мышцу бедра от места прикрепления к верхней передней подвздошной ости до места прикрепления к бугристости большеберцовой кости через общее сухожилие четырехглавой мышцы.

Отметьте, что брюшко латеральной широкой мышцы лежит проксимальнее брюшка медиальной широкой мышцы бедра. Пальпируйте латеральную широкую мышцу бедра по передне-латеральной поверхности бедра кпереди от подвздошно-голенного тракта широкой фасции бедра, начиная от большого вертела бедренной кости и до дистального прикрепления через общее сухожилие четырехглавой мышцы. Пальпируйте медиальную широкую мышцу бедра по передне-медиальной поверхности бедра до дистального прикрепления через общее сухожилие четырехглавой мышцы.

До идентификации и устранения спазмированных участков в медиальной широкой мышце бедра следует начать с прямой мышцы бедра. После того как прямая мышца бедра станет свободна от спазмированных участков, появится возможность обнаружения участков локального мышечного сокращения в промежуточной широкой мышце бедра. Начните пальпацию от проксимально-латеральной границы прямой мышцы бедра и спускайтесь по ней вниз, пока ваши пальцы не обнаружат промежуточную широкую мышцу, лежащую глубже прямой мышцы близко к бедренной кости.

Болевой паттерн: Боль от активных триггерных точек может ощущаться в разных местах в зависимости от того, какие мышцы вовлечены в патологический процесс. Прямая мышца бедра: боль в передней части колена, иногда в глубине коленного сустава. Боль может ощущаться по ночам. Может быть затруднен спуск по летнице. Латеральная широкая мышца бедра: боль в задне-латеральной части колена. Болевые ощущения могут распространяться на всю латеральную часть бедра, начиная от колена и до гребня подвздошной кости. Дистальные триггерные точки могут приводить к иммобилизации надколенника и появлению боли при ходьбе. Среди симптомов может наблюдаться боль при лежании на пораженном боку. Медиальная широкая мышца бедра: боль в передне-медиальной части колена может распространяться по дистальной половине медиальной поверхности бедра: возможна тугоподвижность коленного сустава. Промежуточная широкая мышца бедра: боль в передней части бедра может распространяться в передне-латеральную часть верхней половины бедра. Наиболее интенсивной боль может быть в средней трети бедра. Может быть затруднен подъем по лестнице, а также выпрямление голени после сидения.
Причинные и поддерживающие факторы: Неожиданная избыточная нагрузка при падении или, если пациент оступился, хроническая избыточная нагрузка из-за чрезмерно напряженных мышц задней части бедра.
Упражнения на растяжение: Выполняется стоя или сидя на краю стула. Согните ногу в колене. Обхватите лодыжку одноименной рукой, подтяните пятку к ягодице, выпрямляя, насколько возможно, бедро и тазобедренный сустав. Во избежание чрезмерного изгибания поясничной части позвоночника выдвиньте вперед таз. Зафиксируйте позу до счета 10-15.
Укрепляющее упражнение: Сядьте на стул и поставьте ступни на пол. На счет 2 поднимите ногу горизонтально полу и полностью выпрямите голень с пострадавшей стороны. На счет 4 опустите ногу. Повторите упражнение 10-12 раз, поднимая за один раз только одну ногу. Для увеличения усилия, развиваемого четырехглавой мышцей, можно использовать груз, прикрепляемый к лодыжке.

5.Приводящие мышцы (большая приводящая мышца, длинная приводящая мышца, короткая приводящая мышца)

Пальпация: из мышц этой группы наиболее удобна для пальпации длинная приводящая мышца. Большую и длинную приводящие мышцы следует пальпировать у пациента, лежащего на спине. Согните голень, затем поверните наружу и отведите бедро так, чтобы подошва этой ноги располагалась примерно на 20-23 см латеральнее внутренней поверхности бедра другой ноги. Для удобства пациента можно подложить подушку под согнутое колено. Пальпируйте большую приводящую мышцу кзади от длинной и короткой приводящих мышц от седалищного бугра до медиальной поверхности бедренной кости.

Для пальпации длинной приводящей мышцы приложите подошву обследуемой ноги к внутренней поверхности бедра другой ноги, в этом положении длинная отводящая мышца будет легко видима и удобна для пальпации. Пальпируйте длинную приводящую мышцу кпереди от большой приводящей от ее проксимальной поверхности вблизи лобка до дистальной поверхности в средней трети бедра.

Поскольку длинная приводящая и гребешковая мышцы лежат поверхностнее короткой приводящей мышцы, последняя не поддается прямой пальпации.

Болевой паттерн: большая приводящая мышца: триггерные точки в проксимальной части мышцы вблизи седалищного бугра вызывают сильную и глубокую боль в области малого таза, включая боли в лобке, влагалище, прямой кишке и иногда в мочевом пузыре. Триггерные точки в средней части мышцы вызывают боль на передне-медиальной поверхности бедра, от паха вплоть до колена. Длинная приводящая мышца и короткая приводящая мышца: боли в паховой области при активности этих мышц; ограничение приведения бедра и его вращения наружу. Глубокие паховые боли и боль вдоль передне-медиальной поверхности верхней части бедра. Боль выше медиальной поверхности колена и иногда в голени. Триггерные точки, расположенные вблизи дистального прикрепления длинной приводящей мышцы, могут вызвать боль в коленном суставе и приводить к его тугоподвижности.
Причинные и поддерживающие факторы: неожиданная избыточная нагрузка при падении или если пациент оступился. Артрит тазобедренного сустава. Длительная избыточная нагрузка, например, при верховой езде или продолжительном сидении, закинув нога на ногу. Эмоциональные стрессы. Упражнения на растяжение: большая приводящая мышца функционально связана с короткой головкой двуглавой мышцы бедра. Поэтому растягивающие упражнения для задней группы мышц бедра могут совпадать с таковыми для группы приводящих мышц к пользе для мышц обеих групп.
Лежа на спине, поднять выпрямленные ноги вверх под прямым углом и придвинуть ягодицы вплотную к стене. Медленно развести ноги, растягивая мышцы внутренней поверхности бедра. Зафиксируйте позу на 30-60 сек.
Лежа на столе или кровати, отведите пострадавшее бедро, чтобы нога свесилась вниз. Согните непострадавшие бедро и голень для плоского прижатия поясничного отдела позвоночника к опоре. Под воздействием силы тяжести начнет растягиваться верхняя паховая область. Зафиксируйте позу до счета 20-30.

Укрепляющее упражнение: сидя на краю стула, положите между бедер большой, мягкий мяч. Сдавите бедрами. Зафиксируйте позу до счета 5-8, затем расслабьте мышцы. Повторите 10-12 раз.

 

Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (5)

 

 Упражнения на растягивание 
Проприоцептивно-нейромускулярная фасилитация
Лечение положением
Активные упражнения
Механотерапия
Тренажеры


Упражнения на растягивание

Растягивание является важнейшим звеном, связывающим пассивное и активное состояние мышц [1]. Пассивные упражнения на растягивание применяют в форме различных движений, вызывающих в суставах незначительное превышение свойственной им подвижности [22]. Лечебное действие данных упражнений используют при контрактурах и тугоподвижности суставов, ухудшении эластических свойств тканей ОДА и кожи, для восстановления утраченной при заболеваниях подвижности и т.д. [23].

Выделяют несколько разновидностей гибкости – динамическая, активная и пассивная.

Оптимальный эффект для развития динамической гибкости дают упражнения динамической и статической растяжки. Активная гибкость развивается при активном и статическом растягивании. А для развития пассивной гибкости, наиболее эффективными считаются изометрические растягивания и различные техники его выполнения.

Существует несколько видов растягивания:
Баллистическое растягивание предполагает использование импульса перемещающегося органа для вынуждения мышцы растягиваться (резкие, пружинящие, маховые движения). Этот вид растяжки наиболее опасен, и чреват травмами, т.к. мышца не успевает приспособиться к новой длине, мышечные волокна постоянно заключаются в контрактуру, и нет фазы расслабления, дающей возможность постепенно растягиваться.
Динамическое растягивание – это медленное управляемое перемещение частей тела в максимально возможно положение.
Активное растягивание представляет собой принятие необходимого положения и удержание его при помощи работающих мышц. Этот вид предполагает не только развитие гибкости, но и мышечной силы. Как правило, такое положение удерживается не более 10-15 секунд.
Пассивное растягивание – это принятие необходимого растянутого положения и удержание его при помощи рук, партнера или оборудования.
Статическое растягивание происходит тогда, когда вы, приняв необходимое положение, расслабляетесь, а партнер медленно, плавно "дожимает" вас в более растянутое положение.
Изометрическое растягивание – это тип статического растягивания, при котором вы добавляете сопротивление групп растянутых мышц, изометрически их сокращая. Например, вы упираетесь ногой в стену, пытаясь сдвинуть ее, зная, что этого не произойдет. Никакого движения не происходит, но мышца напрягается. Этот тип растягивания эффективнее для развития пассивной гибкости и мышечной силы. Его можно выполнять при помощи партнера, оборудования, собственных рук, использовать стену, пол, опоры.

Существует несколько техник изометрического растягивания:
Принять положение, как для пассивного растягивания, 7-15 секунд изометрического усилия, 20 секунд отдых и расслабление.
Принять положение, 7-15 секунд изометрическое усилие, 2-3 секунды смягчение, при помощи партнера, рук или оборудования плавное доведение в более растянутое положение в течение 10-15 секунд. Затем отдых 20 секунд.
Принять положение, 7-15 секунд изометрическое напряжение растягиваемых мышц, 7-15 секунд изометрическое напряжение мышц-антагонистов (мышц, выполняющих действие, обратное первому). Например, бицепс и трицепс мышцы-антагонисты. Бицепс сгибает руку, трицепс – разгибает.

Рекомендуется делать от 1 до 5 повторов на каждую группу мышц. Изометрическое растягивание не следует выполнять чаще одного раза в 24-36 часов. Лучше всего чередовать через день со статическим и пассивным растягиванием.

Существует ряд рекомендаций, которыми не следует пренебрегать при тренировке гибкости. Они, в значительной степени, повышают эффективность и снижают возможность травм:
Перед началом выполнения упражнений на гибкость необходима аэробная разминка для разогревания организма и улучшения кровоснабжения мышц. Растяжка, обычно, входит в разминочную и заключительную части занятий, но она обязательно проводится после разогревающих упражнений.
Начинать растягивание рекомендуется пассивной и статической растяжкой, после чего переходить к динамической, активной или изометрической, а заканчивать в обратной последовательности.
Обычно упражнения на растягивание включаются в заключительную часть аэробной тренировки. По продолжительности она составляет 10-20 минут и помимо улучшения гибкости, уменьшает напряжение в мышцах и избавляет от скопления молочной кислоты, а, следовательно, уменьшает болевые ощущения после нагрузки.
Если вы занимаетесь силовыми упражнениями, вам также необходимо растягиваться, т.к. это снижает болезненность от скопления молочной кислоты в мышцах. При выполнении силовых упражнений в мышечных волокнах происходят микроскопические травмы, в течение 1-2 дней ткань заживает и наращивается. Следовательно, без растяжки, она будет заживать в укороченном виде.
При построении своего занятия на развитие гибкости следует продумать порядок выполнения упражнений. Т.к. в выполнении основного упражнения, как правило, участвует не одна группа мышц, а несколько, то нужно, предварительно, постараться растянуть все их по отдельности. Мышцы, принимающие меньшее участие в выполнении основного упражнения, из-за своей неподготовленности будут мешать основным. Это также может привести к травме.
Длительность выполнения упражнений на растяжку, как правило, колеблется от 10 секунд до 1 минуты (чаще всего, около 20 секунд, а для детей и подростков – меньше).
Не забывайте о дыхании. Правильное дыхание помогает расслабить мышцу, увеличить приток крови и удалить молочную кислоту. Дыхание должно быть спокойным, увеличивать растягивание следует на выдохе. Дышите через рот и нос.
Для выполнения некоторых упражнений вам может потребоваться помощь партнера. Эти упражнения могут быть очень эффективны, но помните – партнер не чувствует то, что чувствуете вы, и не может сразу отреагировать на ваше чувство дискомфорта. Поэтому, пусть вашим партнером будет человек, которому вы доверяете, и обязательно договоритесь с ним о сигнале, который вы сможете дать ему в случае необходимости прекратить растяжку.
И, самое главное – помните, что как бы вам не хотелось побыстрее увеличить свою гибкость, во время выполнения упражнения – болевых ощущений быть не должно! Научитесь отличать чувство натяжения мышц от болевых ощущений, ведущих к травме.

Растягивание осуществляется различными путями [14]:
для растягивания используется сила постороннего лица – проксимальный сегмент конечности удерживается как можно ближе к суставу, а дистальный – захватывается подальше от сустава;
используется инерция какой-либо части тела при размахивании его;
применение многократных коротких, как бы пружинящих движений.

Здесь нужно иметь в виду, что при растягивании атрофичных, дегенеративно измененных и денервированных мышц легко возникает их перерастяжение с последующим ухудшением функции (в частности, снижением силы) и замедление нормализации деятельности [23].Это связано с рефлексом растяжения мышц [1].

Рефлекс растяжения мышц объясняется следующим образом [1].

Каждый раз, когда вы чрезмерно растягиваете мышечные ткани (выполняя упражнение рывками или растягиваясь слишком сильно), нервная система посылает мышцам рефлекторную команду на сокращение: таким образом организм защищает мышцы от травм. В результате слишком сильное растяжение приводит к еще большему закрепощению именно тех мышц, которые вы пытаетесь растянуть!

Чрезмерные растяжки или рывки при выполнении упражнений напрягают мышцы и вызывают рефлекс растяжения мышц. По этой причине в мышечных волокнах образуются микроскопические разрывы, которые становятся причиной боли и физических травм. Последние, в свою очередь, приводят к образованию в мышцах рубцовой ткани и постепенному уменьшению их эластичности. Мышцы становятся жесткими и болезненными". В связи с этим при выполнении упражнений на растягивание следует помнить: растягивание, проводимое правильно, не вызывает рефлекса растяжения и не причиняет боли. Если в зафиксированном положении напряжение усиливается и/или вызывает боль, значит, амплитуда растяжки слишком велика!

Ряд авторов объясняет нежелательность чрезмерных и пользу оптимальных растяжек следующим образом. Рецептор протяжения, находящийся в мышце – шпиндель. Он чувствителен к изменению длины мышцы. При растягивании мышцы, шпиндель запоминает ее длину и передает информацию в мозг. Это вызывает ответную реакцию – остановить дальнейшее растяжение, законтрактовать мышечные волокна, т.е. запретить их дальнейшее скольжение. Чем более резким было растягивание, тем более сильно законтрактируются мышечные волокна. Это защитная реакция организма, защищающая мышцы от травмы. Во время растягивания, при законтрактовке мышечных волокон напрягается сухожилие. В нем расположен орган Гольджи, передающий информацию о напряжении сухожилия. Когда напряжение сухожилия превышает некоторый порог, происходит удлиняющая реакция. Во избежание травмы связок, мозг запрещает контракт мышц, они расслабляются. Этим обосновывается тот факт, что при выполнении упражнений на растягивания, подержав себя в, казалось бы, конечном положении несколько секунд, мы можем растянуться еще немного. При каждом растягивании шпиндель привыкает к новой длине и уменьшает ответную реакцию. Поэтому при регулярных занятиях наша гибкость постепенно увеличивается.

При применении движений, переходящих за границу нормальной амплитуды сустава, может возникнуть перерастяжение мягких тканей и "разбалтывание" сустава [14]. Различают избыточную подвижность – расширение границ физиологически возможных движений и патологическую подвижность – подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих форме суставных поверхностей данного сустава [45].

 

Проприоцептивно-нейромускулярная фасилитация

Одним из современных направлений в ЛФК является методика ПНФ (проприоцептивно-нейромускулярной фасилитации). Упражнения ПНФ первоначально были разработаны именно в качестве реабилитационной техники для возвращения гибкости неподвижным суставам. Цель методики выполнения упражнений ПНФ – способствовать мышечному сокращению и релаксации путем введения в заблуждение рецепторов. Это еще один пример "обмана природы-матушки".

Напомним, что при разработке сустава приходится растягивать ткани, вовлеченные в патологический процесс. Естественно, это может сопровождаться болевыми ощущениями, которые, в свою очередь, способны вызывать рефлекторное напряжение мышц – защитную реакцию организма на "травмирующий" фактор.

То, чего стремятся достичь методикой ПНФ, – это заставить сенсорные органы запаздывать с информацией в мозг. Ибо, при получении сигнала о нагрузке, мозг даст ответный сигнал мышце прекратить действие. В нормальных условиях эта схема срабатывает как встроенный защитный механизм, защищающий мышцы и сухожилия от растяжений и порывов.
Механизм действия ПНФ

Ощущения боли, движения, позиции органов, тепла, холода, напряжения и растяжения являются примерами, той информации, которую проприоцепторы подхватывают и передают в мозг для анализа. Специфическими проприорецепторами, задействованными в ПНФ, являются хрящевые органы Гольджи и мышечные веретенца. Эти проприорецепторы отвечают за регистрацию растяжения (напряжения), которым подвергается мышца и соответствующие сухожилия скелетно-мышечной структуры. Слово "нейромускулярный" относится к мышце и ее нервной сетке, идущей от мышцы к мозгу (или спинному мозгу) и обратно. Термин "фасилитация" означает облегчение выполнения чего-либо, в нашем случае, например, имеется в виду облегчение принятия нервных сигналов проприорецепторами и передачи их в центральную нервную систему, выполнение этого действия наиболее эффективным образом с соответствующим достижением цели. Фасилитация (облегчение, способствование) противоположна ингибиции (торможению, сдерживанию, подавлению симптомов). Итак, ПНФ – маленькая хитрость по обхождению стороной тормозящих рефлексов.

Методика использования метода ПНФ:
Слегка растяните мышцу.
Методист удерживает конечность, в то время как пациент оказывает сопротивление против растяжения (в течение 6 секунд).
Пациент отдыхает, а методист растягивает мышцу еще больше.
Пациент вновь оказывает сопротивление растяжению (6 секунд).
Опять пациент отдыхает, а методист растягивает мышцу почти до максимального уровня терпения.
Пациент оказывает сопротивление растяжению в течение последних 6 секунд.
Методист растягивает мышцу до максимального предела, а пациент "отдыхает" в этом положении в течение нескольких секунд.
Затем методист медленно ослабляет напряжение на мышцу до тех пор, пока она не вернется в состояние покоя.

Сопротивление, которое оказывает пациент в ходе растяжений мышцы, должно быть почти максимальным, чтобы обеспечить развитие силы. Методист имеет возможность использовать действие рычага в свою пользу, с тем, чтобы пациент не смог изменить его позицию. К тому моменту, когда пациент выполняет третью попытку сопротивления, его мышца уже так устает, что она уже не может сокращаться с усилием. Это состояние ее весьма желательно, ибо усталая мышца есть отдыхающая мышца! А подлинным ключом к гибкости является способность расслабить антагонистические мышцы! Естественно, состояние усталости является временным, но повторяющееся выполнение этой процедуры "научит" мышцу расслабиться, когда ей это велят делать. Это также позволит отодвинуть точку, в которой тормозящие сигналы от сенсорных органов – мышечных волоконец и органов сухожилий Гольджи передаются мышцам. Таким образом допускается приложение большего усилия, прежде чем наступает торможение. В этом процессе возникает еще одна любопытная вещь. Это явление называется взаимным торможением. Когда одна мышца получает сигнал сокращаться, она сможет это сделать лишь в том случае, если антагонистическая мышца (например, трицепс антагонистичен бицепсу) получает приказ расслабиться!

Систематическое выполнение упражнений ПНФ со временем будет способствовать облегчению этой взаимности между мышцами-антагонистами.

Однако не следует забывать, что мы работаем с травмированной конечностью и в ряде случаев данный метод может быть опасен и недопустим.

Лечение положением

На "борьбу" с контрактурами направлены и постуральные упражнения – лечение положением. Под этим методическим приемом понимается специальная укладка конечностей в определенное корригирующее положение с помощью различных приспособлений (лонгеты, фиксирующие повязки, валики, мешки с песком и др.). Как правило, лечение положением направлено на то, чтобы устранить патологическую позицию в суставе или группе мышц, а также создать позицию, физиологически благоприятную для восстановления функции мышц [22].

В.М.Угрюмов (1964) отмечает: "Лечение положением – по существу можно отнести как к приемам ЛГ, так и к приемам ортопедического лечения. Ортопедические операции без предшествующих и последующих упражнений ЛГ малоэффективны, а иногда вредны".

 

Активные упражнения

Цель активных упражнений – повысить мышечную силу растянутых мышц, т.е. функция которых противодействует контрактуре. Активные упражнения благоприятно воздействуют на местное кровообращение, состояние мускулатуры и нервной системы. Активные упражнения позволяют более точно регулировать амплитуду движений и силу мышечного напряжения в соответствии с субъективными ощущениями больного [23].

Для укрепления мышц применяют активные упражнения с сопротивлением, отягощением, упражнения на механотерапевтических аппаратах, на тренажерах. Среди механотерапевтических аппаратов устройства двух типов [22]: маятниковый (чаще используется для улучшения подвижности в суставах [29, 30]) и блокового типа (используется преимущественно для увеличения силы мышц [5, 30]).

Маятниковая и блоковая механотерапия

Упражнения на специальных аппаратах применяются в основном при стойких двигательных нарушениях на поздних стадиях лечения травм и заболеваний ОДА.

Основные показания к назначению механотерапии (преимущественно в форме упражнений на маятниковых аппаратах): стойкие контрактуры на почве рубцовых процессов и паралитического генеза, стойкие ограничения подвижности в суставах в поздние сроки после травм, перенесенного артрита, а также ограничение движений в суставе после длительной иммобилизации [23].

Среди механотерапевтических аппаратов для устранения контрактур коленного сустава применяют аппарат Т-70. Дозированная нагрузка на сустав и мышечные группы поврежденной конечности достигается при изменении величины груза и длины угла маятника, частоты его колебаний и длительности процедуры [30].

Процедуру механотерапии на маятниковом аппарате проводят в удобном положении при произвольном дыхании (без задержек), все мышцы пациента должны быть расслаблены. В основном это положение сидя. С целью максимального щажения пораженного сустава упражнения начинают в медленном темпе с небольшой амплитудой и постепенно доводят (за 1-2-3 процедуры) до оптимальных величин – 60 колебаний в 1 мин. В курсе процедуры механотерапии сначала увеличивают нагрузку за счет длительности процедуры, а затем – по массе груза на маятнике [18, 30].

Занятия на блоковых аппаратах – пулитерапия [7], пулитотерапия, блокотерапия [23] рекомендуются при всех повреждениях и заболеваниях ОДА и нервной системы, где необходимо избирательно работать над определенным суставом или мышечной группой с целью увеличения объема движения, релаксации, уменьшения болезненных ощущений, создания двигательных навыков [23]. Блок изменяет направление действия силы, не изменяя ее величины. Особо важное значение имеет место расположения первого блока. Блок должен находиться в той же плоскости, в которой движется сегмент конечности. Следует отметить, что тяжесть (груз) оказывает наибольшее сопротивление мышцам тогда, когда трос, передающий сопротивление, и конечность (сегмент) составляют прямой угол [7, 23].

Упражнения на аппаратах хорошо дополняют ЛГ. Недостаток механотерапии, заключающийся в локальном воздействии на определенный сегмент локомоторного аппарата, можно компенсировать использованием механотерапии в комплексе с другими средствами ЛФК (ЛГ, массаж и др.), оказывающими более разностороннее влияние на деятельность различных систем и органов [23].

Тренажеры

Применение тренажеров в медицинских учреждениях позволяет существенно расширить диапазон средств и методов ЛФК и при этом повысить не только оздоровительную, но и лечебную эффективность упражнений. Тренажеры различных конструкций широко применяют в период восстановительного лечения. С их помощью целенаправленно формируют двигательные качества (общая, скоростная и скоростно-силовая выносливость, быстрота, координация, сила, гибкость).

Тренажерные устройства могут быть индивидуального или коллективного пользования, а их воздействие на организм – локальным или общим. Технические особенности тренажеров определяются преимущественным развитием того или иного двигательного качества или одновременно нескольких. Бегущая дорожка, велотренажеры и гребные тренажеры позволяют направленно развивать общую, скоростную и скоростно-силовую выносливость. Эспандеры и роллеры различных конструкций способствуют развитию динамической силы и гибкости. С помощью мини-батута совершенствуется координация движений. Тренажеры различной направленности воздействия могут объединяться, тогда они получают название универсальных (например, гимнастический комплекс "Здоровье"). С их помощью можно развивать практически все двигательные качества [23].

 

Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (6)


 

Массаж в постиммобилизационном периоде
Массаж при контрактурах
Методические особенности проведения массажа
Дозировка массажа
Массаж
Методики массажа


Массаж в постиммобилизационном периоде

По снятии гипсовой повязки или прекращения вытяжения не следует с первых же дней производить энергичный или длительный массаж, так как при наличии лимфостаза, который обычно бывает в первом случае вследствие длительной иммобилизации и ограничения двигательного режима, во втором случае энергичные массажные движения могут вызвать подкожные капиллярные кровоизлияния, усиление болей и увеличение отека. С целью ускорения лимфо- и кровообращения в этих случаях, как правило, применяется отсасывающий массаж. Если не улучшить таким образом венозную и лимфатическую циркуляцию в проксимальных сегментах конечности, то могут возникнуть затруднения для лимфо- и кровообращения в периферических отделах поврежденной конечности [12, 13].

Методика массажа после снятия иммобилизации или прекращения вытяжения [12].
Все манипуляции на пораженной нижней конечности выполняют по отсасывающей методике, начиная с бедра. Затем энергично массируют нижерасположенные участки, применяя все приемы. На месте перелома – поглаживание, растирание локально. Иногда используют прерывистую вибрацию. Особое внимание уделяется массажу суставов, выделяя сухожилия, периартикулярные ткани, применяют пассивные движения и акупрессуру. Завершают массаж общими обхватывающими поглаживаниями, сотрясением, встряхиванием. Время процедуры 7-10 мин., постепенно увеличивая до 25-30 мин. с наращиванием интенсивности воздействия. Курс лечения -12-15-20 сеансов. Массаж сочетают с ЛФК и др.
Массаж при контрактурах

Особое значение при лечении контрактур занимает массаж, особенно массаж мышц-антагонистов. При наличии рубцов во время выполнения массажа рубец надо "оторвать" от подлежащих тканей, сделать его подвижным. Включают в массаж упражнения на растягивание мышц. Чем больше выражена атрофия мышц, тем мягче выполняют массаж, он должен быть щадящим. При контрактурах в большей степени массируют мышцы. Исключают приемы: рубление, поколачивание, выжимание. Под влиянием массажа ускоряется мышечный кровоток, увеличивается объем циркулирующей крови, подвижность в суставах, улучшается обмен веществ (метаболизм тканей) [20]. Рекомендуется использовать сегментарно-рефлекторный массаж и массаж здоровых тканей выше и ниже поврежденного сустава [21].

При контрактурах суставов нижних конечностей массаж начинают с паравертебрального воздействия на L5-1, D12-10. Применяют все приемы сегментарного массажа. Далее проводят массаж поясничной области, таза, затем нижних краев реберных дуг и подвздошных гребней, завершая сотрясением таза. На нижней конечности рекомендуется массировать по отсасывающему варианту с массажем каждого сустава, стремясь достичь наибольшего проникновения в сустав. В заключение всегда производят пассивные и активные движения и встряхивания с сотрясением отдельных групп мышц [10].

При локализации повреждений на нижних конечностях применяют массаж на нижней части спины, поясничном отделе, области таза, здоровой конечности и затем массируют сегменты выше места перелома, дистальные отделы конечности (ниже места перелома), больной участок [48].

При остаточных явлениях после переломов костей нижней конечности массаж проводят по следующей методике: массаж паравертебральных зон в области спинномозговых сегментов S5-S1, L5-L1, D12-D11 (приемы классического массажа, затем сегментарно-рефлекторного массажа). Массаж рекомендуется делать в следующей последовательности: массаж здоровой конечности; массаж сегмента на здоровой конечности, расположенного симметрично больному сегменту; встряхивание здоровой конечности; массаж больной конечности (отсасывающий массаж – вначале массируют сегменты выше места перелома, затем больной участок и далее – дистальные отделы конечности)[4]. Применяют приемы поглаживания, растирания, разминания и вибрации. Массаж выполняют так: массаж ягодичных мышц – глубокое поглаживание, штрихование, растирание, пиление, все виды разминания, вибрация. Поглаживание и растирание гребней подвздошных костей, области тазобедренного сустава (область между седалищным бугром и большим вертелом), массаж в области седалищного бугра (прикрепление двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышц), сотрясение таза и далее массаж по схеме: бедро – голень – стопа [4].

Область таза и здоровую конечность следует массировать с применением сокращенного количества приемов. При переломе бедра проводят массаж мышц живота. Отдельно следует остановиться на массаже надколенника: проводят поглаживание и растирание надколенника [48].
Методические особенности проведения массажа

Методические особенности проведения массажа при остаточных явлениях переломов костей нижних конечностей (мышечные атрофии, контрактуры, поздние отеки, замедление образования костной мозоли, развитие избыточной костной мозоли, тугоподвижность сустава)[4, 48].
При гипотрофии мышц применяются приемы стимуляции – пассивное растягивание, сжатие мышц, сухожилий, мест перехода сухожилия в мышцу в быстром темпе; потряхивание, пунктирование, стегание [4]. Применять и приемы сильного разминания в быстром темпе; массаж места перелома – зигзагообразное и спиралевидное поглаживание (эти приемы поглаживания меньше раздражают кожу), нежная вибрация, сдвигание и растяжение мягких тканей, спаянных с костной мозолью [48].
При мышечных контрактурах используют массаж укороченных мышц: плоскостное, щипцеобразное поглаживание, спиралевидное растирание, штрихование, пиление, пересекание, нежные разминания и вибрации [4].
При рубцовых контрактурах мягких тканей на стороне растянутых и в связи с этим ослабленных мышц массаж следует начинать с плоскостного глубокого поглаживания и затем переходить к обхватывающему неперрывистому, прерывистому поглаживанию, легкому поколачиванию, непрерывистому разминанию в продольном и поперечном направлении. Цель этих приемов – привлечь кровь из глубины на периферию, усилить орошение тканей кровью, улучшить тканевой обмен. Во время выполнения обхватывающего прерывистого поглаживания, которое должно совершаться при помощи коротких, энергичных, ритмичных, скачкообразных движений, нужно следить за тем, чтобы при каждом последующем поступательном движении давление приходилось на тот участок, который был пропущен в интервале во время массажа. Следует также избегать ущемления массируемых тканей при разминании [13].
При контрактурах, вызванных рефлекторным повышением мышечного тонуса, прежде, чем приступить к массированию, необходимо добиться максимального расслабления мышц. Из массажных приемов здесь применяется плоскостное и обхватывающее непрерывистое поглаживание, а также полукружное растирание в восходящем и нисходящем направлениях, попеременно с обхватывающим непрерывистым поглаживанием. Разминание и поколачивание можно производить только при условии отсутствия повышения мышечного тонуса. Для ослабления его показана нежная вибрация [13].
Массаж тугоподвижных суставов выглядит следующим образом: поглаживание и растирание периартикулярных тканей, массаж сумочно-связочного аппарата, продольное и щипцеобразное поглаживание подушечками пальцев укороченных и расслабленных связок, растирание – прямолинейное и спиралевидное, штрихование; лабильная вибрация.
Массаж места перелома: спиралевидное, кругообразное поглаживание, легкое растирание, нежная вибрация, сдвигание и растягивание мягких тканей, спаянных с костной мозолью.
При замедленном сращении перелома и наличии мягкой пластической мозоли рекомендуется применять глубокое спиралевидное поглаживание подушечками пальцев, штрихование, надавливание на ткань подушечками пальцев, пунктирование, ударные приемы (при отсутствии боли): легкое поколачивание подушечками пальцев, легкое рубление. Все приемы интенсивного воздействия на месте перелома выполняют ритмично, с паузами отдыха и чередуют с поглаживанием [4, 48]. Используют следующие массажные приемы (энергично): обхватывающее прерывистое поглаживание, при котором руки движутся по направлению друг к другу, рубление локтевым краем кисти, похлопывание [13]. С целью активизации костного сращения Г.И.Турнер (1909), К.Ф.Вегнер (1926) рекомендуют производить поколачивание в области перелома с помощью деревянного молоточка (под влиянием поколачивание происходит усиленное разрастание остеобластических элементов костной ткани в области очага повреждения и более быстрая функциональная перестройка (ускорение прохождения отдельных фаз развития костной мозоли)).
При избыточной костной мозоли избегают интенсивных воздействий на место перелома. Делают легкое поглаживание и лабильную вибрацию [4, 48]. Некоторые авторы предлагают обходить данное место [13].
Массаж при открытых переломах и замедленном образовании костной мозоли: массаж на паравертебральных зонах спины и интенсивный массаж здоровых областей тела [48].

Наряду с указанными двигательными расстройствами весьма часто можно встретить выраженные изменения трофического характера почти во всех слоях мягких тканей как в области повреждения, так и на значительном расстоянии от него. Так, на стороне поражения кожа теряет свою эластичность, истончается или, наоборот, становится плотной, шероховатой и с трудом собирается в складку. При сдвигании кожи больной ощущает режущую боль. Значительные изменения наблюдаются и в подкожно-жировой клетчатке. В толще ее при ощупывании очень часто определяются отдельные дольчатые уплотнения шаровидной или миндалевидной формы различной величины (от просяного зерна до большой горошины), нередко болезненные при надавливании (панникулит). Изменяется также консистенция мышц. Они теряют свою мягкость, упругость и становятся местами плотными и напряженными. Мышечный тонус обычно изменен неравномерно. Чаще всего наблюдается спастическое сокращение отдельных мышечных пучков (миофасцикулит), пальпация которых также бывает резко болезненна. При длительном гипертонусе мышечных пучков в результате физико-химических коллоидальных изменений мышечной ткани возникают небольшие участки уплотнения, напоминающие собой по консистенции хрящевую ткань (миогелозы). Постоянным спутником при повреждении ОДА, особенно нижних конечностей, являются расстройства лимфо- и кровообращения вследствие нарушения тонической и вазомоторной функции лимфатических и кровеносных сосудов, что приводит к отеку, который в условиях нарушения трофики тканей весьма медленно поддается обратному развитию. Выбор массажных приемов, а также методика их применения зависят от наличия и характера указанных выше изменений мягких тканей [13].

С целью активирования лимфотока, улучшения дренажной функции глубоких сосудов на стороне повреждения рекомендуется во всех этих случаях проводить отсасывающий массаж, при этом применяются в начале поверхностное непрерывистое поглаживание, затем обхватывающее непрерывистое поглаживание, комбинируя его со спиралевидным растиранием в различных направлениях. Массажные движения производятся широкими штрихами на большом протяжении, не задерживаясь у крупных лимфатических узлов и суставов. После проведения подготовительного отсасывающего массажа переходят к детальному массажу отдельных сегментов, при этом в первую очередь уделяют большое внимание улучшению трофики кожи, повышению ее эластичности, упругости. С этой целью применяется попеременно нежное поглаживание и разминание в форме прерывистого надавливания, сжатия, растяжения и пощипывания. При наличии дерматофиброза, дермосклероза и рубцовых сращений мягких тканей производят сдвигание, подергивание, растяжение, стегание, комбинируя эти вспомогательные массажные приемы разминания с основными – растиранием с последующим обхватывающим непрерывистым поглаживанием.

Уменьшению резистентности подкожно-соединительной ткани, улучшению ее подвижности способствует медленное штрихование по Leube и Dicke(1948). При наличии спазма мышечных пучков применяется нежная механическая вибрация при помощи аппарата.

В местах, где имеются болезненные уплотнения (миогелозы), производится ладонной поверхностью концов 11-111 пальцев попеременно стабильное круговое растирание в продольном и поперечном направлении, прерывистое надавливание, разминание попеременно с обхватывающим непрерывистым поглаживанием. Сила, с которой производятся эти массажные приемы, варьируется в зависимости от чувствительности массируемых тканей.

Прекрасным средством улучшения лимфо- и кровообращения, снижения пучкового гипертонуса, а также улучшения тканевого обмена на стороне повреждения является гидромассаж.

 

Дозировка массажа

На курс лечения отводится различное количество процедур: от 10-15 [20], 16 [48], 15-20 сеансов [4, 10, 21], до 30 (А.Е.Штеренгерц), 30-40 сеансов [30]. Нецелесообразно использование длительных (как у А.Е.Штеренгерц, А.Ф.Краснова) курсов лечения [48]. Он предлагает эти 30 – 40 процедур разделить на два этапа с перерывом между ними 2-3 недели. Аргументируется это следующим образом: после 16 сеансов (процедур) наступает привыкание к приемам массажа, в результате чего ответная реакция будет очень слаба (или вовсе отсутствовать), при необходимости назначают повторные курсы с перерывами между ними не менее двух недель.

Время процедуры составляет 10-15 мин.[21], 15-20 мин. [4], 15-25 мин. [10].

Рекомендуется проводить массаж ежедневно или через день [21].

Учитывая ответную реакцию больного, наиболее правильно проводить сеансы массажа через день. Курс массажа в данном случае нужно повторять через 1-1,5 мес. [10].

Хороший результат при лечении контрактур получают при проведении криомассажа в сочетании с выполнением упражнений на тренажерах, упражнений на растягивание мышц [20, 21].

При анкилозах или очень незначительных движениях массаж малоэффективен. Лучше применять лечение положением и другие виды воздействия [10].

Во время массажа, а также после него производится осторожная, постепенная редрессация – растяжение миогенных контрактур, что не вызывает болей и повышения мышечного тонуса [13].

Массаж всегда сочетают с ЛГ, что является наиболее эффективным [4, 21, 48 и др.].

Рассматривая точечный массаж, остановимся на методиках, которые предлагает Гаава Лувсан. При боли в коленном суставе подушечками I пальцев массируется надколенник с обеих сторон, затем проводится 15 пассажей вверх на 10 см по обе стороны четырехглавой мышцы, т.е. с наружной стороны колена по меридиану желудка, а с внутренней стороны – по меридиану селезенки – поджелудочной железы (рис. 1). Массируются также внемеридианные точки на передней стороне коленного сустава PC144 си-ся (лан-мэнь), PC145 си-янь, PC165 чэн-гу. На задней поверхности коленного сустава массируются точки V39 вэй-ян и V40 вэй-чжун; кроме того, проводятся 15 пассажей вверх на 10 см, как показано стрелками на рис. 1.

PC144 си-ся (лан-мэнь – передняя). Расположение: ниже верхушки надколенника, на его связке. Показания: боль в области большеберцовой кости, судороги икроножных мышц. Укол не делают; прижигание 5-10 мин.
PC145 си-янь Расположение: парная точка в углублении с обеих сторон от верхушки надколенника; точка, расположенная латерально, совпадает с точкой Е35 ду-би. Показания: артроз и артрит коленного сустава. Глубина укола 0,7-1,0 см, косо или горизонтально от одной точки к другой.
PC165 чэн-гу Расположение: на наружной поверхности колена, в наиболее выступающей части наружного надмыщелка бедренной кости. Показания: люмбаго, боль в области крестца, артрит коленного сустава. Глубина укола до появления капель крови.
V39 вэй-ян. Расположение: латерально от центра подколенной ямки на 1 цунь, на одной горизонтальной линии с точкой V40 вэй-чжун. Топография точки: в этой области распределены ветви надколенной и подколенной наружной артерий, общий большеберцовый нерв и наружный кожный нерв голени. Глубина укола 1,5-2,0 см; прижигание 5-15 мин.
V40 вэй-чжун. Расположение: в центре подколенной ямки, где пальпируется пульсация подколенной артерии. Функция: точка широкого спектра действия. Топография точки: точка расположена на задней поверхности коленного сустава, в ямке, образованной двуглавой мышцей бедра, полуперепончатой мышцей, медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, где проходят подколенная артерия и вена и большеберцовый нерв. Глубина укола 1,5см (артерия!); прижигание противопоказано. При заболеваниях и травмах коленного сустава Гаава Лувсан рекомендует воздействовать на аурикулярную точку AP49 ("коленный сустав"), которая расположена в середине верхней ножки противозавитка ушной раковины.

 Для улучшения питания кожи рекомендуется на ночь смазывать ее кремом "Атласный", содержащим витамин А, или кремом "Восторг", содержащим витамины А, Е, Ф [13].

 

Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (7)

 

Прикладные упражнения 
Упражнения в воде
Лечебная дозированная ходьба
Трудотерапия
Другие методы лечения контрактур
Последовательность применения процедур


Прикладные упражнения

При контрактурах суставов нижних конечностей использовать упражнения на велостанках, ходьбу по лестнице, пандусу, перешагивание через предметы, имеющие различную высоту [31].

Велотренажер можно использовать как механотерапевтический аппарат: изменяя положение седла имеется возможность целенаправленно воздействовать на устранение контрактуры коленного сустава [2].

Из средств ЛГ, применяемых при реабилитации травматологических больных (при заболеваниях суставов, после травм и хирургических вмешательств), выделяются и ритмопластические упражнения. Целью указанных упражнений является полная коррекция функций ОДА. Ритмопластические упражнения применяют на восстановительном этапе под музыкальное сопровождение в заданном ритме и тональности [23].

Упражнения в воде

При лечении контрактур широко используются занятия в лечебном бассейне при температуре воды 32-36° С. Во время этих занятий решаются вопросы восстановления функции суставов, улучшения тонуса гипотрофированных мышц и т.д. (Л.Бонев,1978). Пребывание человека в воде приближается к состоянию невесомости. Активное движение в водной среде можно выполнить при минимальном мышечном усилии, т.к. резко снижается тормозящее влияние веса сегментов конечности на движение. В воде возрастает амплитуда движений в суставах, движения выполняются с меньшим мышечным напряжением, а при дополнительном усилии легче преодолевается противодействие ригидных мягких тканей (А.Ф.Каптелин,1995). Для увеличения нагрузки на мышечную систему, повышения силы мышц используют упражнения в быстром темпе и с изменением направления, создающие вихревые потоки воды. Уплотнение столба воды при движениях противодействуют им (В.А.Епифанов,2002).

Предлагаем комплекс специальных упражнений для восстановления функции коленного и голеностопного суставов при занятиях в лечебном бассейне, разработанный П.В.Юрьевым (1978).
Комплекс специальных упражнений для восстановления функции коленного и голеностопного суставов при занятиях в лечебном бассейне
И.п. – лежа на спине; руками держаться за поручни, ноги прямые, поочередное движение ногами вверх-вниз ("кроль"), носок в трех положениях (прямо, внутрь, наружу). (15-30 восстановить мышцы массажем сек.).
И.п. то же; поочередное сгибание ног в коленном суставе; выполняются движения ногами, как при езде на велосипеде. (16-30 сек.).
И.п. то же; сгибание и разгибание двух ног одновременно. (15-30 сек.).
И.п. то же; движения ногами, как при плавании стилем "брасс". (30-60 сек.).
Зацепиться носками за поручень, сгибать и разгибать ноги в коленях. (60 сек.).
И.п. – лежа на животе, руками держаться за поручни. Движение ногами "велосипед". (15-30 сек.).
Движения ногами "кроль". (15-30 сек.).
Движения ногами "брасс". (15-30 сек.).
Согнуть ноги и упереться в стенку бассейна и снова выпрямить, лежать с прямыми ногами на поверхности воды. (60 сек.).
Движение ногами "велосипед". (60 сек.).
Согнуть ноги и выпрямить. (60 сек.).
И.п. – стоя лицом к стенке; держаться за поручни; поочередно приподнимать пятку от пола, перенося тяжесть тела с одной ноги на другую. (30 сек.).
И.п. то же; поочередное сгибание ног в коленях. (30 сек.).
И.п. то же; поочередно ставить ногу на стенку и смена прыжком. (30 сек.).
И.п. то же; приседание на одной ноге, стоя на полу, другой опираясь в стенку. (30 сек.).
И.п. то же; упор двумя ногами о стенку, сгибать и разгибать колени. (30 сек.).
И.п. то же; упор о стенку, ноги врозь, перенос тяжести тела, сгибая поочередно ноги. (30 сек.).
И.п. то же; упор одной ногой в стенку, другая – на полу, сгибать ее в колене и выпрямлять. (30 сек.).
Выпад правой ногой вперед, прыжком смена ног. (30 сек.).
И.п. то же; ходьба, высоко поднимая колено, выталкиваясь прыжком. (30 сек.).
И.п. то же; держась руками за поручни, стоять лицом к лестнице. Поставить стопу на первую ступеньку, сгибать и разгибать ногу в коленном суставе. (30 сек.).
И.п. то же; поставить больную ногу на вторую ступеньку, здоровую – на пол. Покачивать коленом вперед больной ногой (стопа плотно на ступеньке).(30 сек.).
Спуск по лестнице различными вариантами, начиная с больной ноги, затем наоборот. (30 сек.).

Лечебная дозированная ходьба

Рекомендуется проводить лечебную дозированную ходьбу, где особое внимание уделяется обучению и закреплению навыка правильной дозировки осевой нагрузки. Существуют следующие разновидности лечения с помощью ходьбы: дозированные пешеходные прогулки, дозированная ходьба по дорожкам с препятствиями, прогулки среди природы, туризм на близкие расстояния, ходьба по маршрутным дорожкам – терренкур. Изменения, наступающие в организме во время терренкура, придают ему качества общетонизирующей терапии, которая способствует развитию у больного устойчивости к возрастающим физическим нагрузкам: повышается нервно-мышечный тонус, усиливается работа мускулатуры главным образом нижних конечностей, улучшается подвижность суставного аппарата [7].

Трудотерапия

При лечении контрактур коленного сустава также используется трудотерапия. Задача восстановления двигательной функции достигается посредством развития временно утраченных больным двигательных возможностей или путем приспособления (адаптации) его к труду. Так, для нормализации мышечного тонуса и равномерного увеличения силы мышц-разгибателей и сгибателей голени, используют трудотерапию на ножной швейной машинке [31]. Главный методический принцип трудотерапии – сочетание дифференциально-восстановительной трудовой терапии с динамическим наблюдением за состоянием пострадавшего. Следует дозировать труд, не допускать переутомления, делать перерывы для отдыха, ободрять и поощрять обучаемого. В процессе труда образуются не только конкретные навыки, но и обобщенные умения, больной развивается физически (улучшается кровообращение и ускоряется заживление), происходит раннее восстановление функции поврежденной конечности [30].

 Другие методы лечения контрактур

Помимо вышеуказанных приемов устранения контрактур, при неэффективности длительного консервативного лечения, используют и следующие:
В комплексном восстановительном лечении больных в некоторых случаях применяется метод редрессации суставов под наркозом. Редрессация – это насильственное устранение контрактуры закрытым путем [31]. Приступая к редрессации того или иного отдела конечности, захватывают крепко руками выше- и нижележащую ее часть и, действуя последней как рычагом, производят осторожные, короткие толчки в направлении, обратном искривлению. Достигнув некоторого искривления, останавливаются на короткое время, удерживая конечность в положении коррекции или даже отпуская ее, чтобы дать возможность тканям "отдохнуть". При таком образе действий ткани с каждым новым моментом насилия делаются все более податливыми, вялыми, пластичными, так, что в конце концов сохраняют приданную им окончательную форму, каковой результат закрепляется посредством наложения фиксирующей повязки сроком на 6-8 нед. (для нижних конечностей). Однако у данного метода имеются осложнения: возможные повреждения крупных сосудов и нервов, стеснение сосудистого ложа, перелом здоровых отделов скелета, рефлекторные судороги (М.О.Фридланд,1944).
Этапные гипсовые повязки – показаны в ранние сроки контрактуры и при небольшом угле сгибания конечности (они исключают на длительный срок возможность проведения массажа, лечебной гимнастики, тепловых процедур, ухудшают тонус мышц [38]).
Закрутка по Момзену: основное ее преимущество заключается в том, что больному не требуется постельный режим и он сам может принимать участие в устранении контрактуры; основной недостаток закрутки – давление на мягкие ткани и взаимное давление суставных концов [38].
Шарнирно-дистракционные аппараты Волкова-Оганесяна обеспечивают статическую и динамическую нагрузку сустава, благодаря чему стало возможным сочетание двух противоположных, но необходимых требований: разгрузки (покоя) сустава и одновременного движения в нем [38].
Если консервативные методы не дают эффекта, то применяют хирургический метод. Он включает: иссечение рубцов, которые препятствуют нормальному объему движений в суставе; отделение рубца от кости, когда рубец мягких тканей спаян с подлежащей костью; рассечение фасции, которая вызывает контрактуру; освобождение сухожилий от рубцов; удаление рубцовых масс из окружающей жировой клетчатки; выполняют также операцию по удлинению сухожилий [21].
Также используют миолиз, тенолиз, фасциотомию, артротомию и др.
При контрактурах суставов из процедур физиотерапии применяют тепловые процедуры (озокерито-парафиновые и грязевые аппликации, различные общие и местные ванны, электрофорез йода и новокаина, лидазы, ронидазы, микроволновая терапия области сустава (аппарат "Луч-58" мощностью 40-60 Вт, по 10-12 мин. ежедневно, 10-15 процедур)). Присоединяется подводный массаж с температурой воды 36-37, давлением 98-294 кПа (1-3 ат), назначается электростимуляция ослабленных мышц. Эффективен фонофорез гидрокортизона [31].
Средством профилактики и лечения контрактур считает внутрисуставное введение лекарственных препаратов и кислорода. Для лечения контрактур предлагается использовать (помимо перечисленного ранее) противовоспалительную терапию, анальгетики, УВЧ [21]. Недопустимым является применение электростимуляции при лечении контрактур [21].

Последовательность применения процедур

Рассматривая последовательность применения процедур, входящих в курс лечения, необходимо обращать внимание на специальные показания [13]. Так, при глубоких рубцах, миосклерозе и миофиброзе опорных тканей, при пери- и интраартикулярных сращениях рекомендуется применять сначала бальнеотерапию или грязелечение,или тепловые процедуры, затем массаж, который комбинируется с физическими упражнениями. При сопутствующих сосудистых расстройствах (явления лимфостаза, нарушение сосудистого тонуса вследствие капиллярной гипотонии) показан вначале отсасывающий массаж, затем двигательная терапия, которые не должны вызывать болей, а также повышения мышечного тонуса на стороне повреждения.

При тугоподвижности суставов на почве периартикулярных сращений применяется энергичный массаж вначале в форме глубоких поглаживаний с последующим глубоким растиранием в форме пиления и штрихования выше и ниже пораженного сустава. Массаж комбинируется с физическими упражнениями, которые желательно применять во время массажа. Движения должны быть безболезненны [13].

До процедуры ЛФК рекомендуется применять парафин, грязи, соллюкс, массаж, электростимуляцию, диодинамические токи; через 20-30 мин. после ЛФК – электрофорез, фонофорез; спустя 30-60 мин. после процедуры ЛФК – минеральные ванны [17].

 

Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (8)
 

Методика ЛФК
- Сочетание упражнений на увеличение силы мышц и подвижности сустава 
 - Методика отпуска процедур механотерапии по периодам комплексного лечения больных с различными травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Первоначально необходимо достижение полного разгибания в коленном суставе. Для этого используют следующий прием.
Больного следует усадить на кушетку и поверх коленного сустава уложить мешочек с песком, при этом, рекомендуя производить изометрические напряжения мышц бедра. Такие упражнения способствуют постепенному удлинению и повышению эластичности параартикулярных тканей [53].

Методика ЛФК для увеличения подвижность в суставах [5].
Занятия следует начинать с активных движений в разрабатываемом (коленном) суставе в максимально возможном объеме (до появления легкой болезненности), в исходном положении, облегчающем движение, используя маховый либо пружинистый характер движения. Затем проводится пассивная редрессация для увеличения объема движений в суставе (в безболезненных пределах), закрепляя движение полуактивными движениями с вновь полученной амплитудой.
Комплекс упражнений при повреждении и после оперативного лечения коленного сустава в послеиммобилизационном периоде [53]

Вводная часть.
Лежа на спине, руки на голове, пальцы "в замок"; руки выпрямить с поворотом ладонями вверх – глубокий вдох, опустить руки на голову – выдох. Темп медленный. (3-4 раза).
Лежа на спине, тыльное и подошвенное сгибание и круговые движения в голеностопных суставах. Темп средний. (15-20 раз).
Лежа на спине, подбрасывание и ловля набивного мяча. Темп средний. (15-20 раз).
Лежа на спине, попеременное поднимание здоровой и больной конечности; дыхание произвольное. Темп средний. (10-15 раз).

Основная часть.
Лежа на спине, опираясь локтями, затылком и согнутой ногой (здоровой), поднять таз с одновременным сгибанием поврежденной ноги в коленном суставе, не отрывая стопу от пола (выдох); вернуться в и.п. (вдох). Темп медленный. (4-6 раз).
Диафрагмальное дыхание. (3-4 раза).
Стоя на колене здоровой ноги с упором на прямые руки, поднимание назад-вверх поврежденной ноги и медленное опускание к колену здоровой ноги; дыхание произвольное. Темп медленный. (6-8 раз).
Стоя на четвереньках (вдох), медленное присаживание на пятки (выдох). Темп медленный. (6-8 раз).
Сидя на стуле, расслабить верхние конечности.
Сидя на стуле, поочередное захватывание пальцами стоп различных предметов и перекладывание их с одного места на другое. (12-16 раз).
Сидя на стуле, поднимание стопами набивного мяча. Темп медленный. (6-8 раз).
Сидя на стуле, пальцами двух стоп одновременно собирать полотенце складки без груза и с грузом. (4-6 раз).
Сидя на стуле, расслабить мышцы нижние конечности.
Сидя на краю стула с опорой на руки, ноги полусогнуты; медленное приседание с опусканием таза к полу (выдох); вернуться в и.п. (вдох). Темп медленный. (4-6 раз).
Сидя на стуле, тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе поврежденной ноги на "качалке". Темп медленный. (20-30 раз).
Стоя лицом к гимнастической стенке, руками взяться за рейку на высоте груди; перекатывание стоп с пятки на носок. Темп медленный. (12-16 раз).
И.п. то же, держаться за рейку на уровне таза; медленное приседание на обе ноги, не отрывая пятки от пола (выдох); вернуться в и.п. (вдох).(8-10 раз).
Лазание по гимнастической стенке вверх и вниз. (4-6 раз).
Положение стоя, стопа поврежденной ноги на набивном мяче. Перекатывание мяча в различных направлениях. Темп средний. (20-30 раз).
Ходьба по кабинету ЛГ с костылями (контроль правильного механизма ходьбы).
Восстановление силы четырехглавой мышцы бедра с помощью механотерапии (ежедневно).

Заключительная часть.
Сидя на стуле, поднять руки вверх (вдох); свободно опустить руки вниз (выдох). (3-4 раза).
Сидя на стуле, расслабить мышцы верхних и нижних конечностей; спокойное дыхание.

Наиболее рациональным является такое построение курса процедур комплексного восстановительного лечения при контрактурах, при котором вначале проводится ЛГ, а затем – механотерапия [18]. При сохранении ограничения подвижности в коленном суставе в поздние сроки с момента перелома (3-4 месяца) проводят курс механотерапии на маятниковом аппарате с длительностью процедуры 20 мин. [29]. После процедуры ЛФК закрепляют сустав в положении достигнутой коррекции [5, 29].
Сочетание упражнений на увеличение силы мышц и подвижности сустава

 С целью увеличения мышечной силы применяют упражнения с сопротивлением и отягощением. В качестве отягощения используют эспандеры, резиновые бинты, манжетки, собственный вес, а также блоковые установки с подвешенным грузом.

При травме нижних конечностей особое внимание должно уделяться тренировке четырехглавой мышцы бедра, играющей большую роль при биомеханике ходьбы [31]. Однако, тренировка четырехглавого разгибателя голени должна осуществляться без нагрузки на поврежденную конечность. Для этого используется положение сидя, при котором удается более дифференцированно воздействовать на данную мышцу [53].

Одним из наиболее популярных упражнений с прогрессирующим сопротивлением являются упражнения для усиления четырехглавой мышцы бедра [7]. Обычно больной садится на стол для упражнений, ноги его согнуты в коленях, голени свободно свисают через край стола. Сопротивление можно оказать несколькими способами:
упражняемую ногу помещают в специальную обувь, к которой можно прикрепить различные по величине тяжести; либо на дистальный отдел голени надевают специальную манжетку с грузом. Движение совершают до полного разгибания ноги в колене, причем четырехглавая мышца преодолевает сопротивление прикрепленных к ноге тяжестей;
к дистальной части голени упражняемой ноги прикрепляют манжетку, связанную с канатом, перекинутым через блок с тяжестями. При экстензии в колене больной тянет канат и поднимает тяжесть.

Первые занятия ЛГ посвятить увеличению подвижности сустава, а затем, после восстановления подвижности пораженного сустава на 40-50% от нормальной анатомической, включить в занятия ЛГ и упражнения на увеличение силы мышц [18].
Методика отпуска процедур механотерапии по периодам комплексного лечения больных с различными травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата [18]

 

Периоды № проце-
дуры Продол-
житель-
ность проце-
дуры, мин. Масса приме-
няемого груза, г Цель воздей-
ствия Сустав Число повто-
рений и время проце-
дуры, мин. Воз-
раст боль-
ных, годы Приме-
чание первый 1
2
3
4
5 4
6
9
6
8 1080
2160
2160
2160
2160 Увели-
чение подвиж-
ности суставов Любой из пора-
женных 2х2
3х2
3х3
2х3
2х4 17-70 Приме-
няется у больных с ослаб-
ленной ССС второй 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15 10
15
9
10
9
10
10
15
18
10 3120
3120
1080
1080
4200
4200
5280
5280
5280
6200 Увели-
чение подвиж-
ности суставов Любой из пора-
женных 2х5
3х5
3х3
2х5
3х3
2х5
2х5
3х5
3х6
2х5 17-70   третий 16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30 15
20
24
24
20
30
24
36
42
42
24
30
24
36
42 6200
6200
6200
8200
8200
8200
8200
8200
8200
8200
10520
10520
12720
12720
12720 Увели-
чение мышеч-
ной силы

Устра-
нение тугопод-
вижности в суставах рук и ног

Любой из пора-
женных, за искл. голено-
стопного 3х5
2х10
3х8
3х8
2х10
3х10
2х12
3х12
3х14
3х14
3х8
3х10
2х12
3х12
3х14 17-55

17-45

Приме-
няется у больных с хорошо развитой ске-
летной муску-
латурой для увели-
чения мышеч-
ной силы рук и ног

 

Прежде чем приступить к восстановлению силы и выносливости мышц, рекомендуется произвести динамометрию мышц здоровой и больной ноги (одноразовое поднятие максимального веса при полном разгибании коленного сустава). На первой тренировке предлагается выявить и величину груза, который больной может поднять поврежденной конечностью 10 раз подряд. Осуществляется это последовательно. Больной сидит на кушетке или стуле с ногой, согнутой в коленном суставе под углом 90°. Вначале он производит 10 разгибаний в коленном суставе с грузом массой 0,5 кг. Затем в каждой новой попытке масса груза увеличивается на 0,5 кг.

В последующие дни масса груза в начале и в конце занятия увеличивается на 0,5 кг. Например, если в первый день больной выполнял по 10 движений с грузом массой 0,5-1-1,5-2-2,5 кг, то во второй день он должен начинать с груза 1 кг и закончить грузом 3 кг и т.д. При выполнении упражнения необходимо каждый раз добиваться полного разгибания в коленном суставе и удерживать его в течение 5-7 сек. Это обеспечивает максимальное воздействие на внутреннюю и наружную части четырехглавой мышцы бедра, где особенно заметна гипотрофия [31].

Иная методика такова.
После определения максимального сопротивления определенной мышечной группы, предлагается больному преодолевать половину этого сопротивления, в 3 сериях по 10 повторений. Через 1 неделю вновь определяют максимальное сопротивление и снова предлагают преодолевать половину его величины. Например, если максимальное сопротивление равно 4 кг, то тренировка будет проведена в 3 серии по 10 повторений с преодолением сопротивления, равного 2 кг. Еще через 1 неделю, если максимальное сопротивление окажется равным 6 кг, тренировку проводят с преодолением сопротивления, равного 3 кг [23].

Трехуровневая система физических упражнений для восстановления функции колена после повреждения:
I уровень – легкие активные и пассивные движения в пределах, не нарушающих стабильности поврежденной области;
II уровень – тренировка диапазона движений;
III уровень – динамические упражнения по усилению мышц, окружающих колено, а также упражнения по развитию эластичности мышц [34].

Уровень II включает в себя следующие упражнения:
Диапазон движений в колене при использовании мышц-разгибателей. Сядьте на пол или мат. Положите под поврежденное колено толстый рулон бумажных полотенец. Напрягите мышцы бедра, затем поднимайте ступню, пока нога в колене не выпрямится полностью. Поврежденное колено должно оставаться в постоянном контакте с рулоном. Удерживайте ногу в выпрямленном положении 10 сек. Отдых – 5 сек. Повтор.
Диапазон движений в колене при использовании мышц-разгибателей. То же, что №1, но без рулона бумаги.
Диапазон движений в колене при использовании мышц-сгибателей. Сядьте на стол или высокий стул, бедра опираются на стол, голени свисают вниз. Поместите переднюю сторону лодыжки здоровой ноги сзади пятки поврежденной ноги. Сгибайте ногу в поврежденном колене назад, как можно дальше. Задержите на 10 сек. Используйте здоровую ногу, чтобы вернуть поврежденную ногу в и.п. Повтор.
Диапазон движений в колене при использовании мышц-сгибателей. Лягте лицом вниз. Сгибайте ногу в поврежденном колене назад в направлении ягодиц как можно дальше. Вернитесь в и.п. Повтор.
Усиление мышц-сгибателей вокруг колена. Сядьте на пол, нога согнута в поврежденном колене, пятка прижата к небольшому барьеру (эту позицию легче всего принять, сидя на матраце или толстом мате). Распрямите ногу в колене, а затем начинайте упражнение, подтаскивая пятку назад до барьера. Прижимайте пятку к барьеру на 10 сек. Отдохните 5 сек.
Усиление мышц-разгибателей вокруг колена. Лягте на спину. Напрягите мышцы бедра поврежденной ноги; выпрямите ногу в колене, поднимите и опустите ногу 10 раз. Отдых 30 сек. Повтор.

Когда пациент может делать упражнения уровня II без затруднений и боли, можно начинать упражнения уровня III.

Уровень III выглядит следующим образом:
Диапазон движений в колене при использовании мышц-сгибателей. Лягте на пол или мат, ступня поврежденной ноги прижата к стенке. Дайте ступне скользить вниз, одновременно сгибая колено.
Диапазон движений в колене при использовании мышц-сгибателей. Поставьте ступню травмированной ноги на стул или скамью (колено должно быть согнуто под 90). Медленно наклоняйтесь вперед т.о., чтобы поврежденное колено сгибалось. Задержитесь на 10 сек. Повтор.
Усиление мышц-разгибателей вокруг колена. Прикрепите к лодыжке травмированной ноги манжетку с грузом. Сядьте на стол или высокий стул так, чтобы бедра опирались на стол, а голени свисали вниз. Выпрямляйте и опускайте ногу 10 раз. Отдохните 5 сек. Повтор.
Усиление мышц-разгибателей вокруг колена. Встаньте спиной к стене. Сгибайте ноги в коленях так, чтобы спина скользила вниз по стене. Задержитесь в положении с согнутыми ногами на 10 сек. Постепенно увеличивайте время задержки.
Закрепите кусок резиновой трубки или вдвое сложенный эластичный бандаж вокруг передних ножек стула. Сядьте на стул и нажимайте травмированной ногой назад на препятствие. Задержитесь на 10 сек. Отдых 5 сек. Повтор.
Усиление мышц-сгибателей вокруг колена. Прикрепите к лодыжке поврежденной ноги манжетку с грузом. Лягте лицом вниз. Быстро сгибайте ногу в колене 10 раз. Отдых 5 сек. Повтор.
Восстановление гибкости разгибателей вокруг колена. Лежа лицом вниз, обхватите лодыжку поврежденной ноги и потяните ее назад по направлению к ягодицам. Держите бедро прижатым к полу. Поменяйте ноги. Повтор.
Восстановление гибкости сгибателей вокруг колена. Лежа на спине дверном проеме, с ягодицами как можно ближе к дверной раме, поднимите поврежденную ногу так, чтобы она покоилась на дверной раме (а здоровую ногу выставьте в дверной проход). Выпрямите ногу в колене, одновременно сгибая пальцы по направлению к колену. Задержите на 5-10 сек. Расслабьтесь на 3 сек. Повтор.
Растягивание мышц паха. Сядьте на пол с ногами, согнутыми в коленях, подошвы напротив друг друга, локти на коленях. Надавливайте локтями вниз на колени от 5 до 10 сек.
Растягивание мышц на внешней стороне бедра. Сядьте на пол, здоровая нога вытянута прямо вперед. Поместите ступню поврежденной ноги с внешней стороны колена здоровой ноги. Поместите локоть здоровой стороны на внешнюю сторону колена травмированной ноги и надавите на эту ногу в направлении здоровой ноги. Задержитесь на 5-10 сек. Поменяйте ноги. Повтор.

Предлагаемый ряд физических упражнений (с небольшим отягощением) рекомендуется выполнять 3 раза в день, начиная с 10 повторений в занятие и постепенно доведя до 30 повторений. Прежде чем перейти с 10 повторений на 11, необходимо, чтобы 10 повторений пациент выполнял с легкостью и без ощущения боли. Когда пациент с легкостью и без ощущения боли может выполнить 30 повторений, рекомендуется увеличить вес отягощения на 1 фунт (454 г), но уменьшить число повторений до 10, а затем снова постепенно увеличить их до 30. Каждый раз, когда пациент может спокойно делать 30 повторений, увеличивают вес на 1 или 2 фунта, сокращая число повторений до 10 и снова наращивают их до 30. К спортивным занятиям (осторожно) приступают, когда сила и диапазон движений в поврежденном колене достигнет 95% уровня неповрежденной стороны.

На наш взгляд, упражнения, предлагаемые Л.Майкели и М.Дженкинс (1997) наиболее приемлемы для выполнения их в домашних условиях при самостоятельных занятиях ЛГ.

В восстановительном периоде на специальные упражнения приходится 75-80% всех упражнений [32].

Общеизвестно, что существует обратная связь между развитием силы и показателями гибкости (подвижности) [35]. Динамические упражнения, как правило, увеличивают подвижность суставов, а мощные статические напряжения могут ограничивать подвижность [15]. Если выполнять только упражнения на развитие силы, то способность мышцы к растягиванию уменьшается. Постепенно укорачивается брюшко мышц и удлиняется их нерастягиваемая сухожильная часть – мышцы становятся "короткими"; наоборот, постоянное растягивание (при исключении мощных сокращений) ослабляет мышцу, которая, в частности, теряет способность к синхронному сокращению большинства своих волокон [19]. При выполнении упражнений на развитие силы амплитуда движений объективно несколько сокращается. Это приводит к некоторой потере гибкости: мышцы становятся жесткими и укорачиваются. Применение между сетами упражнений на растяжку помогает сохранить прежнюю подвижность суставов [50].

После сильных и длительных сокращений мышцы, т.е. после силовой работы, мышца укорачивается более чем на 30% своей исходной длины и она уже произвольно не возвращается в свое исходное состояние. Это, естественно, сказывается на подвижности сустава – амплитуда движений уменьшается [24].

Как же совместить развитие силы и гибкости при "разработке" коленного сустава?

 

Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (8)

 

Тактика лечения средствами ЛФК
Особенности восстановления функциональных нарушений в коленном суставе
ЛФК при сопутствующих осложнениях
Практические рекомендации
Памятка для больного с травмой нижней конечности
Комплексы упражнений для нижних конечностей
6-балльная шкала оценки силы мышц по В.А.Епифанову (1987)
Список литературы


Тактика лечения средствами ЛФК

Восстановление амплитудных характеристик должно производиться в постиммобилизационном периоде с помощью аэробной работы. При достижении объема движений на 75%, больной переводится на восстановительный этап, и здесь задачи состоят в целенаправленном восстановлении силовых возможностей нервно-мышечного аппарата [39].

Основной целью реабилитации при контрактурах в коленном суставе является восстановление диапазона движений в суставе, а дополнительной целью является предупреждение атрофии в окружающих мышцах [34]. Реализация совмещенного метода развития силы и гибкости обеспечивается подбором и выполнением силовых упражнений, предъявляющих одновременно высокие требования и к подвижности работающих звеньев тела. Этому способствует использование простейших тренировочных приспособлений (валиков, подставок, скамеек и др.) при выполнении упражнений на блочных устройствах, тренажерах, с отягощениями [24]. П.В.Юрьев (1978) первоочередной задачей считает восстановление нормальной амплитуды движений в коленном суставе.

Существуют суждения о том, что включение упражнений на укрепление мышц в начале постиммобилизационного периода способствует профилактике посттравматического артроза [22], не допускает появления или закрепления патологического двигательного динамического стереотипа [29].

А.В.Карасев и А.А.Сафонов (1994) рекомендуют применять следующий методический прием при борьбе с контрактурами коленного сустава: поочередное применение упражнений на силу и гибкость (сила + гибкость + сила + …) в течение одного занятия. При таком варианте построения занятия происходит ступенчатообразное изменение подвижности работающих звеньев тела. После каждого силового упражнения гибкость уменьшается, а поле растягивания вновь возрастает с общей тенденцией на ее увеличение к концу занятия.
Особенности восстановления функциональных нарушений в коленном суставе

Следует отметить следующую особенность при лечении больных с контрактурами коленного сустава: нарастание амплитуды происходит неравномерно. Приостановившееся увеличение может сменяться новым подъемом в результате систематической упорной работы [33].

Важное замечание делают В.М.Волков и В.Н.Костюченков (1994): "Подвижность суставов – не заданная величина, она изменяется даже в процессе суток: утром выше, вечером ниже, максимальная подвижность в 12-14 часов".

Интересную закономерность восстановления функциональных нарушений в коленном суставе обнаружила Л.С.Захарова (1999, 2000):
восстановление разгибания в коленном суставе происходит к 10-12 дню после снятия иммобилизации;
восстановление сгибания в коленном суставе происходит от 16-18 до 27-28 дней;
сократительная способность четырехглавой мышцы бедра восстанавливается за 1,5 мес.;
сила четырехглавой мышцы бедра за 1,5 мес. восстанавливается не полностью;
выполнения всех двигательных тестов больные добиваются в сроки 1,5-2 мес.

ЛФК при сопутствующих осложнениях

Отметим, что при наличии некоторых осложнений при контрактурах коленного сустава порой необходим несколько иной подход к выбору средств и методов ЛФК. Так, при сопутствующем деформирующем артрозе коленного сустава исходные положения при занятиях ЛГ – только разгрузочные (сидя, лежа) [22, 31].

При наличии отека имеет смысл выполнять физические упражнения и массаж в и.п., обеспечивающем лучший дренаж: нижняя конечность должна быть приподнята на 30°-35° [20], а также в течение дня необходимо придавать конечности возвышенное положение (указанный прием также используется и для предупреждения развития отека [21].
Практические рекомендации
Профилактика приобретенных контрактур сводится к немедленному обращению за медпомощью при ожогах, ранениях, переломах и др. травмах, при заболеваниях (особенно воспалительных) в области сустава, тем более, если намечается болевое ограничение его подвижности [42]: необходимо немедленное устранение болевых ощущений, связанных с повреждением, репозиция при переломах [21].
Своевременно начатое лечение часто предотвращает контрактуру даже после тяжелых травм и заболеваний. Основное средство профилактики от бездеятельности – ЛГ [42]: ранее включение активных движений благотворно сказывается на восстановлении функции пораженной конечности [21].
При лечении контрактуры коленного сустава эффективно включать в комплексы ЛФК одновременно упражнения на увеличение подвижности коленного сустава и увеличение силы четырехглавой мышцы бедра.
Памятка для больного с травмой нижней конечности
(Смоленский областной врачебно-физкультурный диспансер)

Для полного и быстрого восстановления функции больной ноги и улучшения общего состояния рекомендуется:
Правильно и рационально питаться, включая в рацион молочные продукты, овощи, растительные жиры. Ограничивать потребление животных жиров и углеводов (сахар, мучные изделия). В зимне-весеннее время принимать поливитамины (ревит, ундевит, декамевит и т.д.). В летнее – больше есть овощей, фруктов, ягод.
Систематически заниматься ЛГ дома и в диспансере. Полезны упражнения в теплой воде при t° = 35°-36°. Парить ногу нельзя.
В летнее время полезно умеренное солнечное облучение тела для укрепления костной мозоли.

Помните! Лечение эффективно лишь в том случае, если больной сам активно в нем участвует.

 

Комплекс упражнений для нижних конечностей

И.п. – сидя на полу.
Сгибание – разгибание пальцев ног.
Сгибание – разгибание стоп.
Напрягаем четырехглавую мышцу бедра.
Согнуть одну ногу в колене, выпрямить ее.
Поднять прямую ногу, носочек на себя, опустить. То же другой ногой.
Тянем носочки "на себя" на 3 счета.
Расслабить ноги.
Отведение прямой ноги в сторону.
-согнуть ногу, поставить ее на пятку,
- на носочек,
- на пятку,
-и.п.
Здоровая нога согнута, обхватить колено руками; качать прямую больную ногу, носочек на себя (нога прямо, ротирована вовнутрь, наружу – по очереди).
И.п. – лежа на полу.
- поднять согнутую ногу,
- опустить, выпрямляя ее, на пол.
- поднять прямую ногу, носочек на себя,
- от себя,
- на себя,
- и.п.
Обхватив колено руками, тянуть его на себя на 3 счета.
Ноги согнуты. Поднимать таз.
И.п. – ноги прямые.
- поднять одну согнутую ногу,
- присоединить другую согнутую ногу,
- опустить одну прямую ногу на пол,
- то же другой ногой.
Ноги согнуты. Наклонять колени из стороны в сторону.

"Велосипед" вперед.
И.п. – ноги согнуты, стопы вместе.
- развести пятки,
- свести пятки,
- развести носочки,
- свести носочки.
Ноги прямые. Отвести прямую ногу в сторону, удерживая ее на весу, и.п.
Ноги прямые. Завести одну ногу за другую, носочком коснуться пола, и.п.
Ноги согнуты, стопы немного врозь. Повернуть носок одной ноги к пятке другой.
Ноги прямые. Наклонять носочек одной ноги вовнутрь к полу.

"Велосипед" назад.
Ноги согнуты и врозь. Наклонять колено одной ноги вовнутрь к полу.
И.п. – ноги согнуты.
- положить одну ногу на согнутую другую (разворачивая колено наружу),
- и.п.
- как п.1 другой ногой.
- как п.2 другой ногой.
И.п. – положить больную ногу на согнутую здоровую. Сгибать и разгибать стопу.
И.п. то же. Кружки стопой в обе стороны.

Скользящие шаги двумя ногами попеременно.
Ноги прямые. Поднять обе согнутые ноги – опустить их.
Ноги прямые, немного врозь. Кружки стопами в обе стороны.
Сгибая ногу, ставить ее за другую.
Кружки прямой ногой 4 счета в одну сторону, 4 – в другую сторону. То же другой ногой.
Скользящие шаги двумя ногами одновременно.
И.п. – лежа на боку, больная нога сверху.
Поднять прямую ногу (носочек "на себя") – опустить ее.
Согнуть ногу (колено к груди) – выпрямить ногу (на весу, потянуться пяткой от себя).
Верхняя нога согнута, стопа на полу. Разворот колена к потолку.
- поднять прямую ногу, носочек "на себя",
- носочек "от себя",
- носочек "на себя",
- и.п.
И.п. – лежа на животе.

"Выгребать стопами песочек".
Сгибать ноги в коленях – разгибать их.
Ноги согнуты. Поднимать одно колено над полом – и.п.; то же другой ногой.
Ноги прямые, носочки упираются в пол. Отрывать колени от пола – опускать их.
Качать прямую ногу 4 счета.
Ноги согнуты. Сгибание – разгибание стоп.
Ноги прямые. Отводить прямую ногу в сторону.

Заводить одну прямую ногу за другую.
Ноги согнуты. Опускать обе ноги в одну сторону.
Расслабить ноги (помахать ими: сгибать – разгибать поочередно).
Положить нога на ногу. Ногу, которая снизу, стараемся приподнять, а верхней ногой сопротивляемся (на 4 счета). То же, поменяв ноги.
Расслабить ноги.
Ноги согнуты. Кружки стопами в одну и другую стороны.
Расслабленно помахать ногами.
Ноги согнуты. Осторожно помахать ногами крестиком.

6-балльная шкала оценки мышечной силы

5 баллов (нормальная) - достаточная мышечная сила (соответствует 100% нормы), мышца обладает хорошей двигательной способностью, может преодолеть значительное внешнее сопротивление.
4 балла (хорошая) – соответствует 75% нормальной мышечной силы; мышца может преодолевать внешнее сопротивление средней силы при сохранении движений в полном объеме.
3 балла (слабая) – соответствует 50% нормальной мышечной силы; мыш-ца осуществляет активное движение в полном объеме при действии силы тяжести конечности. Пациент дополнительного сопротивления не оказы-вает.
2 балла (очень слабая) – ориентировочно сохраняется 255 нормальной мышечной силы; полный объем движений возможен только после устра-нения силы тяжести (конечность лежит на кушетке). Мышца не в состоя-нии преодолеть сопротивление в виде веса исследуемого сегмента тела.
1 балл ("след") – приблизительно 10% мышечной силы; возможно шеве-ление с едва заметным напряжением мышцы.
0 баллов – нет ни малейшего сокращения мышцы при попытке движения.

 
Список литературы

 

Андерсон Б., Андерсон Дж. Растяжка для каждого. – Мн.: ООО Попурри,2002. – 224 с.
Артеменко Е.П. Совершенствование методики восстановления трудоспособности после переломов костей голени: Автореф. – Омск,1996. – 23 с.
Атаев З.М. Изометрическая гимнастика при лечении переломов трубчатых костей. – М.: Медицина, 1973. – 160 с.
Белая Н.А. Руководство по лечебному массажу. – Л.: Медицина,1983.
Белова А.Н. Нейрореабилитация. – М.: Антидор,2000. – 568 с.
Беляев Г.С., Лобзин В.С., Копылова И.А. Психогигиеническая саморегуляция. – Л.: Медицина, 1977. – 160 с.
Бонев Л. Руководство по кинезитерапии. – София: Медицина и физкультура,1978. – 360 с.
Бюлер М., Шайдхауер X. Лечение триггерных точек: теоретические аспекты и примеры из практики. – ЛФК и массаж №3 (6), 2003, С. 33-45.
Васильева А.В. Болезни костей: диагностика, лечение, профилактика. – С-Пб.: Невский проспект, 2002. – 127 с.
Васичкин В.И. Большой справочник по массажу. – С-Пб.: Невская книга,2001. -464 с.
Васичкин В.И. Сегментарный массаж.- М.: АСТ-ПРЕСС КНИГА,2003. – 288 с.
Васичкин В.И. Энциклопедия массажа. – М.:Аст-пресс,2002. – 656 с.
Вербов А.Ф. Основы лечебного массажа. – С-Пб.: ООО Полигон, Р.-н.-Д.: Феникс,2002. – 320 с.
Винокуров Д.А. Частные методики ЛФК. – Л.: Медицина,1970. – 173 с.
Волков В.М., Костюченков В.Н. Двигатели здоровья. – Смоленск: Смоленское областное книжное издательство "Смядынь",1994. – 61 с.
Врублевский Е.П., Лихачев О.Е., Врублевская Л.Г. Технология подготовки письменных работ в физкультурных вузах: Учебное пособие. – Смоленск: СГИФК,2002. – 133 с.
Готовцев П.И., Субботин А.Д. ЛФК и массаж. – М.: Медицина,1987. – 304 с.
Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия. – М.: Медицина,1981. – 128 с.
Доленко Ф.Л. Берегите суставы. – М.: ФиС,1990.
Дубровский В.И., Дубровская А.В. Лечебный массаж. – М.: Мартин,2001. – 447 с.
Дубровский В.И. Лечебная физическая культура (кинезотерапия): Учебник для студентов вузов. – М.: Гуманит.изд. центр ВЛАДОС,1999. – 608 с.
Епифанов В.А. ЛФК: справочник. – М.: Медицина,1987. – 528 с.
Епифанов В.А. ЛФК: Учебное пособие для вузов. – М.:Гэотар-мед,2002. – 560 с.
Захаров Е.И., Карасев А.В., Сафонов В.А. Энциклопедия физической подготовки. – М.: Лептос,1994. – 368 с.
Захарова Л.С. Восстановление спортсменов после менискэктомии средствами ФК специальной направленности. – ТиПФК,1999. – №1. – с. 51-54; www.people.nnov.ru/o – life/index.htm.
Зациорский В.М. Спортивная метрология. – М.:ФиС,1982. – 256 с.
Иванов С.М. Врачебный контроль и ЛФК. – М.: Медицина,1970. – 472 с.
Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. – М.: Медицина,1979. – 568 с.
Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях ОДА. – М.: Медицина,1969. – 404 с.
Краснов А.Ф., Аршин В.М., Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии. – М.: Медицина,1984. – 400 с.
Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М.,Чистякова Н.А. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность. – Л.: Медицина,1981. – 152 с.
ЛФК при переломах костей: Лекция для студентов СГУФК. – Омск,2002. – 14 с.
Лысякова Л.Г. Методика ЛФК при контрактурах коленного сустава после огнестрельных переломов бедра. В сб.: Научные основы ФКиС. – М.,1962. – с.110-112.
Майкели Л., Дженкинс М. Энциклопедия спортивной медицины. – С-Пб.: Лань,1997. – 400 с.
Матвеев Л.П. Основы спортивной тренировки. – М.: ФиС,1977.
Милюкова И.В., Евдокимова Т.А. Лечебная физкультура: Новейший справочник. Под общ. ред. проф. Т.А.Евдокимовой.- СПб.: Сова; М.: Изд-во Эксмо,2003.- 862 с.
Мошков В.Н. ЛФК. – М.: Медицина,1972.
Оганесян О.В. Лечение заболеваний суставов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов. – М.: Медицина,1975. – 181 с.
Полуструев А.В. Теоретические и методические основы восстановления физической работоспособности травматологических больных с переломами верхних и нижних конечностей: Учебное пособие. – Омск: ОГАФК,1999. – 150 с.
Попов С.Н. Лечебная физкультура. – М.: ФиС,1988.
Попов С.Н. Физическая реабилитация. – Р.-н.-Д.: Феникс,1999. – 608 с.
Популярная медицинская энциклопедия. Под ред. Б.В.Петровского. – М.: Советская энциклопедия, 1987. – 704 с..
Развитие гибкости. www.aerobica.ru/cgi-bin/asp.pl?sc18.htm
Руководство по травматологии. Под ред. В.Г.Вайнштейна. – Л.: Медицина,1979. – 352 с.
Скоблин А.П., Жила Ю.С., Джерелей А.Н. Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии. – М.: Медицина,1975. – 224 с.
Трофименко В.Н.. Миофасциальный болевой синдром. – www.trofimenko.com.ua/khmel.html.
Финандо Д., Финандо С. Исцеляющие руки: Руководство по диагностике и лечению мышечно-фасциальных болей / Пер. с англ. – М.: Эксмо-пресс,2001. – 224 с.
Фокин В.Н. Полный курс массажа. – М.: Фаир-пресс,2002. – 512 с.
Фонарев М.И. Справочник по детской ЛФК. – Л.: Медицина,1983. – 360 с.
Хмельницкий Б.Н. Энциклопедия заблуждений. Спорт. – М.: Эксмо, Донецк: СКИФ,2003. – 400 с.
Эванс М. Основы натуральной терапии. – М.:Росмэн,1997; www.massage.ru.
Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждениями ОДА. – М.: Медицина,1983. – 384 с.
Юрьев В.П. ЛФК при диафизарных переломах костей нижних конечностей: Методические рекомендации. – Л.,1972.

 

 

Источник: elena-makhova2005.narod.ru


Источник: http://tvz.kiev.ua/?p=1629


Закрыть ... [X]

Неврит лицевого нерва. Причины, симптомы и Маски для волос сделанные в домашних условиях


Восстановить мышцы массажем Программа реабилитации после операции на
Восстановить мышцы массажем Как расслаблять мышцы спины (снимать)
Восстановить мышцы массажем Медико-эстетический центр Комильфо
Восстановить мышцы массажем Массаж - Spa клуб Ривьера Кемерово
Восстановить мышцы массажем Спа-салон Ив Роше
Алкогольные поражения печени Медицинская консультация Болит в груди. Боли за грудиной, в области сердца Десант моделей из России шокировал постояльцев Кандидоз полости рта - симптомы болезни, профилактика и Кондиционер для роста бровей Almea Xbrow - Almea Массаж плеч и шеи - ХочуМассаж. ру

Дата: 04.09.2017, 13:34 / Просмотров: 94284